| Kanın Alındığı Kurum: | Hastanın Adı Soyadı: | |||||||
| Hasta Protokol No.: | ||||||||
| Kanın Alındığı Tarih/Saat: | Alındı | [ ] | Alınmadı(açıklayınız) [ ] | |||||
| En az 2 Tüp Kan Numunesi: | ||||||||
| Kanı Alan Kişinin Adı-Soyadı: | ||||||||
| İmza: | ||||||||
| TIBBİ LABORATUVARA TRANSFER BİLGİLERİ | ||||||||
| Numune Transferi Yapan | ||||||||
| Adı-Soyadı: | ||||||||
| Sicil No: | ||||||||
| İmzası: | ||||||||
| Numune Kabul Biriminde Numuneyi Teslim Alan | ||||||||
| Adı-Soyadı: | ||||||||
| Sicil No: | ||||||||
| İmzası: | ||||||||
| *Aşağıda yer alan bilgiler numune Adli Tıp Kurumuna gönderileceği zaman doldurulur. | ||||||||
| KANI TESLİM ALAN GÜVENLİK GÖREVLİSİ: | ||||||||
| Adı-Soyadı (Tercihen): | ||||||||
| Sicil No(Zorunlu): | ||||||||
| İmzası | ||||||||
| Görevli Olduğu Karakol: | ||||||||
