Örnek Doküman

Acil Servis - Form

AS.FR.029 - YENİDOĞAN SEVK VE NAKİL FORMU

PDF Dokümanı Gör

Paylaş

DİKKAT! Buradaki bilgiler sağlık profesyonelleri için hazırlanmıştır.
Arama motorları vs. ile bu sayfadaki bilgilere ulaştıysanız, sağlık profesyonellerine danışmadan, sadece buradaki bilgiler ile hareket etmeyiniz.
logo
(Logonuz Burada)
Demo Hastanesi (Prokalite.Com) YENİDOĞAN SEVK VE NAKİL FORMU
Doküman Kodu: AS.FR.029
Yayın Tarihi: 10.04.2017
Revizyon Tarihi: 01.02.2022
Revizyon No: 2
Sayfa: Otomatik
HASTAYA AİT BİLGİLER
Hastanın Adı-Soyadı:


TC Kimlik No:



Cinsiyeti:










Anne Adı:



TC Kimlik No:



Baba Adı:










Adres:










Tel/ Cep Tel:









Hasta ile birlikte giden yakını:


Tel/Cep Tel:



TIBBİ BİLGİLER
Doğum Tarihi:

Gestasyon Haftası:

Doğum Tartısı:

Düzeltilmiş Yaşı:

Mevcut Tartısı:

Kan Grubu:

Doğum Şekli:NSD []
Vakum []
Acil Sectio []Elektif Sectio []

Apgar
1. dak:


5. dak:




Doğumda Resüsitasyon:








Surfaktan:Cinsi:


Doz:

Zaman:

Klinik Özet:













































Tanılar Sorular:Tıbbi:1)

Cerrahi:1)






2)


2)






3)


3)






4)


4)



Konjenital Anomaliler:


Transfer Nedeni:









İleri merkeze sevk:









Cerrahi Merkeze sevk:


Anne/bebekte enfeksiyon:


Geri Merkeze sevk:









Konsültasyon:









Görüntüleme:









Diğer:




SEVK ÖNCESİ DEĞERLENDİRME
Küvoz []

Radyan Isıtıcı []
Başlık []

Vücut ısısı:
IV sıvılarCinsi

ml/saat
Yer

IV sıvısı yok []
1)










2)










Baş-BoyunSorun yok []
Kaput []
Süturlar:

Öneriler:


Yarım Damak/Dudak []S. Hematom []Fontanel:





Konal Atrezi []
Kitle:
Diğer:




DeriSarılık []

Siyanoz []Pletorik []
Öneriler:


Alacalı []

Soluk []
Laserasyon []




Ekimoz/Morarma []
Döküntü []Mekonyumlu []
Diğer:

SolunumSorun yok []
Taşipne []İnleme []

Çekilme []

Spontan []
Nasal CPAP []Mek. Ventilasyon []
Hood []


FiO2:

Basınç:
Basınçlar:





SO2:



ET tüp no/cm:




Kan Gazı:
PH:PCO2
PO2:

BE:


Akciğer Grafisi:


Göğüs tüpü(cm):
Öneriler:

DolaşımSorun yok []

KTA:


Üfürüm:


Kan Basıncı:

Periferik:


Kapiller Doluş>3:

Kateter:
UV[]UA[]Öneriler:





ExremiteSorun yok []Anomali:








Ödem []
Sıcak []Soğuk []Diğer:





KarınSorun yok []
Gergin []Çökük []
Anomali:




Renk Değişikliği:
İdrar[]Gaita []





NörolojiSorun yok []Hipoton []Hiperton []
Bilinç Değişikliği:


Konvülziyonİrritasyon []Refleksler:
Öneriler:


Lab.KŞ:

Hct:






İlaçlarAntibiyotikler:1)

2)

3)


Dopamin:mcg/kg/dk
Dobutamin:
mcg/kg/dk

Fenobarbital:mg/kg

Analjezik:
Prostagandin:

Midazolam:mg/kg

Diğer:




Sorumlu Uzman Tabip (imza Kaşe)

Tarih:










Saat:
















İKİNCİ BÖLÜM
HASTAYI SEVK EDENHASTAYI KABUL EDEN
Hastane:




Hastane:




Bölüm:




Bölüm:




Doktor:

Tel:

Doktor (İmza-Kaşe):



Transfer Bilgisi:
Verildi []Verilmedi[]Transfer Bilgisi:
Verildi []Verilmedi[]
SEVK ÖZETİ

Kalkış….......dak….......dak….......dak….......dak….......dak….......dak….......dak….......dak….......dakVarış
Isı










Yanıt










KTA










Sol.hızı










SO2










Vent.Mod.










Basınçlar










pH










PCO2/PO2










Kan Basıncı










IV sıvılar










Pressörler










Kan Şekeri










(Kan basıncı sistolik diastolik, ventilatör basınçları cm su, kan şekeri mg/dl olarak yazılmalıdır.)



HASTANIN NAKLİ ESNASINDA GELİŞEN OLAYLAR




































































































































Hastaneye Varış Saati:


Hastanın nakli sorunsuz bir şekilde tamamlanmıştır []
Sağlık Personeli:



Sorumlu Tabip:



İmza:




İmza Kaşe:



























NOT: İLK BÖLÜM SEVKİ GERÇEKLEŞTİREN HASTANE TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR.


İKİNCİ BÖLÜM SEVKİ GERÇEKLEŞTİREN EKİP TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR.