| SEVK EDİLEN KURUM | Hastanın Adı Soyadı: | SOSYAL GÜV. | |||||||||||||
| □Emekli San. | |||||||||||||||
| Görüşülen yetkili: | Yaş: Cinsiyet: □ Erkek □ Kadın | □S.S.K. | |||||||||||||
| Adres: | □Bağ-Kur | ||||||||||||||
| Başvuru Tarih ve Saati: | □Yeşil Kart | ||||||||||||||
| Sevk Edildiği Tarih ve Saat: | □Özel Sigorta | ||||||||||||||
| Protokol No.: | □Güvence Yok | ||||||||||||||
| SEVK ÖNCESİ MUAYENE BULGULARI | |||||||||||||||
| Pupiller | Deri | Saat Kan Basıncı | Nabız | Solunum | MOTOR | VERBAL | GÖZ AÇMA | ||||||||
| □Normal | □Soluk | ………/……… | …………/dk. | …………/dk. | (6) Emre İtaat | (5)Oriente | (4)Spontan | ||||||||
| □Miyotik | □Siyanotik | (5)Kağrıyı lokalize etme | (4)Konfüze | (3)Sesle | |||||||||||
| □Midriatik | □Hiperamik | (4) Ağrıdan Kaçınma | (3)Uygunsuz sözler | (2)Ağrıyla | |||||||||||
| □Anizokori | □Terli | ………../……… | …………/dk. | …………/dk. | (3) Fleksör Yanıt | (2)Anlamsız bağırma | (1)Yanıt yok | ||||||||
| □Reak.Yok | □İkterik | Spinal travma var mı? | □Düzenli | □ Düzenli | (2) Extansör Yanıt | (1)Yanıt yok | |||||||||
| □Aritmik | □ Düzensiz | (1) Yanıt Yok | |||||||||||||
| □ Evet □ Hayır | □Filiform | □ Dispne | |||||||||||||
| □Alınmıyor | □ Yok | G.K.S. PUANI: | |||||||||||||
| SEVK ÖNCESİ HASTANEDE SAPTANAN BULGULAR | YAPILAN TETKİK VE TEDAVİLER | ||||||||||||||
| ÖN TANI: | |||||||||||||||
| SEVK BİLGİLERİ | |||||||||||||||
| Sevk Nedeni: | İlk Muayene Eden Doktor | Adı Soyadı | İmza | ||||||||||||
| Sevk Eden Uzman | |||||||||||||||
| NAKİL SIRASINDAKİ UYGULAMALAR | |||||||||||||||
| TESBİT | HAVA YOLU | DOLAŞIM | SIVI VE İLAÇLAR | VERİLİŞ YOLU/DOZU | |||||||||||
| □ Servical coller | □ Aspirasyon | □ CPR | …………………………………………………….. | ……………………………..………….. | |||||||||||
| □ Traksiyon | □ Orofaringal Tüp | □ Monitorizasyon | ……………………………………………………… | ……………………………..………….. | |||||||||||
| □ Atel | □ Oksijen | □ Kanama Kontrolü | …………………………………………………….. | ……………………………..………….. | |||||||||||
| □ Sırt Tahtası | □ Entübasyon | □ ……………………. | ………………………………………………………. | ……………………………..………….. | |||||||||||
| □ Emniyet Kemeri | □ Eplon-Voll-Maske | □ ………………… | ……………………………………………………….. | ……………………………..………….. | |||||||||||
| □ ……………….. | □ ………………….. | ……………………………………………………….. | ……………………………..………….. | ||||||||||||
| Hastayı Teslim Alan Personelin Adı, Soyadı, Ünvanı: | İmza: | ||||
| Protokol No.: Tarih: Saat: | |||||
| SEVK EDİLEN HASTANENİN HASTAYI REDDİ:…………………………………………………………… | |||||||||||||||
| Nedenlerle hastayı hastanemize kabul etmiyorum. Hastanın başka hastaneye nakli için gerekli stabilizasyonu sağladım.Şu an durumu başka bir kuruma nakli için uygundur. | |||||||||||||||
| Kurumun Adı: Saat: | |||||||||||||||
| Doktorun Adı Soyadı: Kaşe/İmza: | |||||||||||||||
| AMBULANS PERSONELİ | DOKTOR | YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ | SÜRÜCÜ | SIRA NO | |
| Adı-Soyadı | |||||
| İmza | |||||