| CİHAZIN ADI | ÇALIŞIR DURUMDA | ARIZALI CİHAZ |
| ASPİRATÖR | ||
| DEFİBİLATÖR | ||
| HASTA BAŞI MONİTÖR | ||
| EKG CİHAZI | ||
| AMBU(PEDİATRİ-YETİŞKİN) | ||
| LARİNGOSKOP SETİ | ||
| ATEŞ ÖLÇER | ||
| GLUKOMETRE CİHAZI | ||
| TANSİYON ALETİ(YET. - PED.) | ||
| NEBÜLİZATÖR CİHAZI | ||
| STETESKOP | ||
| PULSE OKSİMETRE | ||
| SEYYAR OKSİJEN TÜPÜ | ||
| SOĞUK BUHAR ALETİ | ||
| SIRT TAHTASI | ||
| ŞİŞME ATEL SETİ | ||
| 112 TELSİZ | ||
| PAGER CİHAZI |
| GÜNLÜK AŞI DEVİR TESLİMİ | |||||
| İLAÇLARIN ADI | MİAD | TESLİM ALINAN | ECZANEDEN GELEN | KULLANILAN | TESLİM EDİLEN |
| TETANOZ AŞISI | |||||
| TETANOZ SERUMU | |||||
| KUDUZ AŞISI | |||||
| KUDUZ SERUMU | |||||
| HEPATİT B AŞISI | |||||
| YILAN SERUMU | |||||
| AKREP SERUMU | |||||
| KKK | |||||
| NÖBET TESLİM NOTU |
| YEŞİL VE KIRMIZI REÇETEYE TABİİ İLAÇLARIN DEVİR TESLİMİ | |||||
| İLAÇLARIN ADI | MİAD | TESLİM ALINAN | ECZANEDEN GELEN | KULLANILAN | TESLİM EDİLEN |
| DORMICUM AMPUL | |||||
| AKİNETON AMPUL | |||||
| LARGACTİL AMPUL | |||||
| NÖRODOL AMPUL | |||||
| ALDOLAN AMPUL | |||||
| CONTRAMAL AMPUL | |||||
| MORFİN AMPUL | |||||
| DİAZEM AMPUL | |||||
| FENTALY AMPUL | |||||
| REKTAL DİAZEM | |||||
| PROPOFOL AMPIL | |||||
| MAZENİL AMPUL | |||||
| APROSOLİNE AMPUL | |||||
| TRANDATE AMPUL | |||||
| METALYS AMPUL | |||||
| KETALAR FLAKON | |||||
| NALOXONE | |||||
| DEPAKİN FLAKON | |||||
| XANAX TABLET | |||||
| PENTAL | |||||
| HASTANIN ADI SOYADI | İLACIN ADI | UYGULAMA | SAAT | ORDER VEREN | UYGULAYAN HEMŞİRE |
| ŞEKLİ | DOKTOR | ||||
| TARİH: |
| TESLİM EDEN | AD-SOYAD İMZA | TESLİM ALAN / AD-SOYAD İMZA |
| 112 NÖBETÇİ ATT | ||
| MAVİ KOD NÖBETÇİ HEMŞİRE | ||
| SHİFT NÖBETÇİ HEMŞİRESİ | ||
| SERVİS SORUMLU HEMŞİRESİ | SAĞLIK BAKIM HİZMETLERİ MÜDÜRÜ | ||||