HASTA BARKODU | TARİH: | |
SAAT: | ||
NAKİL EDEN SERVİS: | ||
NAKİL EDİLECEĞİ ADRES BİLGİLERİ: |
AMBULANSLA EVE NAKİL GEREKÇESİ: | ||
□ Yatağa Bağımlı Hasta | ||
□ Tıbbi Tanıya Bağlı Gerekçeler (KOAH, O2 İhtiyacı vb.) | ||
□ Diğer Nedenler (açıklayınız): |
NAKİLDE; | ADI SOYADI | İMZA |
Nakil Kararı Veren Hekim | ||
Hastayı Teslim Alan Sağlık Personeli | ||
Nakile Refakat Eden Hasta Yakını | ||