| HASTA BARKODU | TARİH: | |
| SAAT: | ||
| NAKİL EDEN SERVİS: | ||
NAKİL EDİLECEĞİ ADRES BİLGİLERİ: | ||
| AMBULANSLA EVE NAKİL GEREKÇESİ: | ||
| □ Yatağa Bağımlı Hasta | ||
| □ Tıbbi Tanıya Bağlı Gerekçeler (KOAH, O2 İhtiyacı vb.) | ||
□ Diğer Nedenler (açıklayınız): |
| NAKİLDE; | ADI SOYADI | İMZA |
| Nakil Kararı Veren Hekim | ||
| Hastayı Teslim Alan Sağlık Personeli | ||
| Nakile Refakat Eden Hasta Yakını | ||