| Olay: |
| (Bu bölüme bir veya iki cümle ile bilgi notunun hangi olay ve duruma istinaden hazırlandığı yazılacak.) |
| Bilgiler: |
| Olay; |
| a) Meydana geldiği tarih ve saat: |
| b) Bildirilme tarih ve saati: |
| c) İhbarı yapan kişi /Birim: |
| d) Meydana geldiği yer /Birim: |
| e)Meydana geliş şekli*: |
| * (Eğer olay hastane kaynaklı ise; nerede, hangi nedene/ kime /nasıl ve neye bağlı olarak meydana geldiği ile nasıl geliştiği yazılacak.) |
| Olaya Müdahale Bilgisi |
| a)Aktivasyon bilgileri (Buraya, hastanenin hangi birimlerinin sürece nasıl dahil olduğu yazılacak): |
| b)Olaya özgü ekipman ve araç kullanımı bilgileri: |
| c)Olaya müdahil edilen diğer ekip ve paydaşlara ait bilgiler (Buraya, olaya müdahil olan diğer kamu kurumu ve STK bilgileri yazılmalıdır.): |
| d)Olayın Sonuçları: |
| I. Ölü Sayısı (kimlikli ve kimliksiz) (Total sayılar yazılacak): |
| II. Yaralı (Total sayılar yazılacak.): |
| III. Başka Hastaneye sevk edilen hasta sayısı: |
| IV. Ameliyat edilen hasta sayısı: |
| V. Yoğun bakımda yatan hasta sayısı: |
| VI. Çalışan Sağlık Personeli Sayısı: |
| VII. Çalışan Hekim Sayısı: |
| VIII. Çalışan Destek Hizmet Personel Sayısı: |
| IX. Olaydan etkilenen Hastane Personel Sayısı: |
| X. Diğer etkiler (Buraya vaka sırasında müdahale eden sağlık personeli, malzeme ve ekipmanların gördüğü zararlar yazılacak) |
| Alınan Tedbirler |
| (Devam eden olaylarda; planlanan sağlık tedbirleri ve ihtiyaçları yazılacak.) |
| Sonuç |
| (Buraya olayın başlangıcı, sonlandırılış tarih ve saati yazılarak; toplam müdahale süresi bilgisi girilecek.) |
| 5.Hazırlayan Personel/Yönetici |
| .../..../..... .../.../.... .../.../.... |
*(Hazırlayanların raporu hazırlayıp bitirdiği saat ve tarih olarak yazılıp isimlerinin altına eklenecek.)