| İRSALİYE/FATURA NO | ATIK KODU | YÜKLEME TARİHİ | |
| ..…./……/……... | |||
| GÖNDEREN | ADRES - VERGİ NO - TELEFON | ||
| ....................... HASTANESİ | ....................... HASTANESİ -5570063073-0123 456 78 90 | ||
| ALICI | ADRES - VERGİ NO - TELEFON (ALICI İSİM VE CEP TELEFONU) | ||
| | |||
| Yük Adı / Uygun Sevkiyat Adı | Miktarı (kg) | ||
| BU TAŞIMA EVRAKI TEHLİKELİ MADDELERİN KARAYOLUYLA TAŞINMASI HAKKINDA YÖNETMELİK KAPSAMINDA ADR BÖLÜM 5.4.1’E GÖRE DÜZENLENMİŞTİR. | |||
| TAŞIMA UYARILARI | |||
| Sürücü bu evrakı imzalayarak tehlikeli malların yüklenmesi esnasında kontrol listesinin tamamlandığını, taşımanın ADR' nin yürürlükteki tüm gereklerine uygun bir şekilde başlatıldığını, yukarıda beyan edilen sayıda paket/konteyner/römork aksi belirtilmedikçe düzgün bir durum ve kondisyonda teslim aldığını beyan eder. | |||
| ADR kapsamında hazırlanmış taşıma evrakını teslim aldım. | Sürücü Adı - Soyadı imza | Gönderen Ad Soyad imza | |
|
|||
|---|---|---|---|
|
|||
|
|