| İLAÇ KIRILMA ve KAYIP OLAY FORMU (ECZANE İÇİN) | |
| OLAYIN GERÇEKLEŞTİĞİ KLİNİĞİN ADI: | TARİH: / / SAAT: |
| İLACIN JENERİK ADI/FORM ŞEKLİ: | |
| İLACIN MİKTARI: | |
OLAYIN GERÇEKLEŞME NEDENİ: | |
| KAYIP [ ] | |
| KIRILMA [ ] | |
OLAYIN NASIL GERÇEKLEŞTİĞİNİN AÇIKLAMASI | |
| OLAYA TANIK OLAN KİŞİ [ ] VAR [ ] YOK | |
| OLAYI GÖREN KİŞİ/KİŞİLER ADI SOYADI | İMZA |
1- | |
2- | |
3- | |
| OLAYI/DURUMU TESPİT EDEN KİŞİ/KİŞİLER ADI-SOYADI-GÖREVİ | İMZA |
1- | |
2- | |
3- | |
| ONAYLAYAN KİŞİLER | İMZA |
SORUMLU ECZACI | |
ECZANEDEN SORUMLU BAŞHEKİM YRD | |
|
|||
|---|---|---|---|
|
|||
|
|