| Sıra No | Servis Adı | Malzeme Adı | Birimi | Miktarı | Birim Fiyatı | Toplam Tutarı | İmha Nedenleri | |
| Miadının Geçmesi | ||||||||
| Kırılması | ||||||||
| Kontamine Olması | ||||||||
| Bozulması | ||||||||
| Miadının Geçmesi | ||||||||
| Kırılması | ||||||||
| Kontamine Olması | ||||||||
| Bozulması | ||||||||
| Miadının Geçmesi | ||||||||
| Kırılması | ||||||||
| Kontamine Olması | ||||||||
| Bozulması | ||||||||
| Miadının Geçmesi | ||||||||
| Kırılması | ||||||||
| Kontamine Olması | ||||||||
| Bozulması | ||||||||
| Miadının Geçmesi | ||||||||
| Kırılması | ||||||||
| Kontamine Olması | ||||||||
| Bozulması | ||||||||
| Miadının Geçmesi | ||||||||
| Kırılması | ||||||||
| Kontamine Olması | ||||||||
| Bozulması | ||||||||
| NOT: Bu form ilgili sorumlular tarafından imzalandıktan sonra bir nüshası eczaneye ve bir nüshası da imha komisyonuna teslim edilir. |
BAŞTABİP | SAĞLIK BAKIM HİZ MÜD. | İDARİ ve MALİ İŞLER MÜD |
SORUMLU HEKİM | SORUMLU HEMŞİRE |