Sıra | İlaç Adı | Seri veya Lot No | Miat | Birimi | Miktarı | Birim Fiyatı | Toplam Tutarı | İmha Nedenleri | |
ADET | Miadının Geçmesi | ||||||||
Kırılması | |||||||||
Kontamine Olması | |||||||||
Bozulması | |||||||||
ADET | Miadının Geçmesi | ||||||||
Kırılması | |||||||||
Kontamine Olması | |||||||||
Bozulması | |||||||||
ADET | Miadının Geçmesi | ||||||||
Kırılması | |||||||||
Kontamine Olması | |||||||||
Bozulması | |||||||||
ADET | Miadının Geçmesi | ||||||||
Kırılması | |||||||||
Kontamine Olması | |||||||||
Bozulması | |||||||||
ADET | Miadının Geçmesi | ||||||||
Kırılması | |||||||||
Kontamine Olması | |||||||||
Bozulması | |||||||||
ADET | Miadının Geçmesi | ||||||||
Kırılması | |||||||||
Kontamine Olması | |||||||||
Bozulması |
NOT: Bu form ilgili sorumlular tarafından imzalandıktan sonra bir nüshası eczaneye ve bir nüshası da imha komisyonuna teslim edilir. |
SORUMLU HEKİM | SORUMLU HEMŞİRE | SAĞLIK BAKIM HİZMETLERİ MÜDÜRÜ |