| Tarih: ..../ ..../ 20.. Protokol No: ................. |
| Sağlık Güvencesi SGK [] DİĞER [] YOK [] |
| Adı-Soyadı...........................................................TC Kimlik No: .................................. |
| D.Tarihi/Yeri: ..../ ...../....... - ....................... Medeni Hali: .......................Cinsiyeti: ............................. |
| Çocuk Sayısı: .................... Eğitim Durumu: .................. |
| Mesleği: ............................. Mesleki Durum (süre belirtin):............................. |
| Yaşam Durumu: Yalnız [] Eşi [] Çocukları [] Anne-Baba [] Kardeş [] Yurt [] Başkaları [] |
| Baktığı Kişiler: Eşi Çocukları Anne-Baba Kardeş Diğer |
| Adres/Telefon: .................................................................................................................................................... |
| ..............................................En Uzun Yaşadığı Yer: |
|
| DAHA ÖNCEKİ TANI VE TEDAVİLER: |
|
|
|
| BEDENSEL HASTALIKLAR: |
|
|
|
| GELİŞ ŞEKLİ: Kendisi [] Ailesi [] Yakınları [] 112 [] Diğer [] |
|
|
| GELİŞ NEDENİ: İntihar Girişimi [] İntihar Tehdidi [] |
|
| İNTİHAR GİRİŞİMİ İSE: Tarihi: ....../......./....... Girişimin Saati:...... |
|
| YÖNTEMİ: Kendini Zehirleme Kendine Zarar Verme |
| Tanımlayın...................... |
|
| GEÇMİŞTE İNTİHAR GİRİŞİMİ: YOK [] VAR [] Son Bir Yıl İçinde [] Bir Yıldan Önce [] Belirsiz [] |
| İNTİHAR GİRİŞİMİNDE NİYETİ: Kasıtlı Kendine Zarar Verme [] Çelişkili Düşünceler İçinde Bir Girişim Yardım Çağrısı [] Aşırı Doz [] [] Ölümcül Girişim [] Bilinmiyor [] |
|
| İNTİHAR GİRİŞİMİ HAKKINDAKİ DÜŞÜNCELERİ: Keşke Ölseydim [] Pişman [] Tekrar Denemeyi Düşünüyor [] |
|
| AİLE ÖYKÜSÜ: Ruhsal Hastalık [] İntihar Girişimi [] İntihar ile Ölüm [] |
|
| İNTİHAR GİRİŞİMİNİ: Ne Zaman Düşünmeye Başlamış? ......................................................................................................................................................................... |
| Önceden Plan Yapmış mı? ............................................................................................................................. |
| Bu Düşünceyi Başkasıyla Paylaşmış mı? ...................................................................................................... |
| Not Yazmış mı? ............................................................................................................................................... |
| Ani Karar mı? .................................................................................................................................................. |
|
| İNTİHAR/KRİZ DURUMUNU TETİKLEYEN ETKENİN SÜRESİ: 3 Ay ve Daha Önce [] 6 Ay İçinde [] 6 Aydan Uzun [] |
| İNTİHARA/KRİZE NEDEN OLAN PROBLEM ALANLARI: Aile [] Aile İçi Şiddet [] Çocuklar [] |
| Ebeveyn Çatışmaları Ölüm/Kayıp [] Yalnızlık [] İletişim Sorunları [] Karşı Cinsle Sorunlar [] |
| Gelişim Dönemi Sorunları [] Cinsel Sorunlar [] Tecavüz [] Ekonomik [] Taciz [] Evsiz Kalma [] Sınav Kaygısı [] Evlilik [] Ruhsal Hastalık [] Hastalık [] Süreğen Hastalık [] Okul [] |
|
| TEDAVİ-TAKİP PLANI: Görüşmeler [] Danışmanlık (Tek Görüşme) [] İlaç [] Psikiyatri Polikliniğine Sevk [] |
