Hastanın Adı, Soyadı: .........................................Doğum tarihi: …………………………………… Protokol No: ……………

İşlemi Kim Uygulayacak? Kan nakli/transfüzyon işlemini diploması bulunan sağlık çalışanları yapar.

Yapılacak İşlemin Süresi: Her bir torba kanın verilme suresi on dakika ile dört saat arasındadır.

SAYIN HASTA, SAYIN VELİ/VASİ,

Bu onam formu size/hastanıza anlatılan işlemin “nasıl”, “neden” gerçekleştirilmek istendiğinin, bu işlem gerçekleştirilmez ise hangi sonuçlara yol açabileceği, işlemin gerçekleştirilmesi sırasında ya da sonrasında hangi yan etki ya da istenmeyen olaylar olabileceği, bu işlemin alternatifinin olup olmadığı konusunda sizi aydınlatmak için hazırlanmıştır. Bu formu okuyup imzalayarak işlem konusunda aydınlatıldığınızı ve işlemin yapılmasına rıza gösterdiğinizi beyan etmektesiniz. Form içerisinde anlamadığınız noktaları doktorunuza sorabilirsiniz. Bu formu okuyup, anlayıp, imzaladıktan sonra rızanızı geri çekmekte özgürsünüz.

Kan Nakli/Transfüzyonu Nedir? Kanın ya da içindeki elemanların tedavi amacıyla damardan verilmesidir. Kan ve kan bileşenleri (ek olarak lökositten arındırılmış, ışınlanmış, yıkanmış şekilde):

· Tam kan, Eritrosit süspansiyonu, Taze donmuş plazma, Trombosit süspansiyonu ya da kriyopresipitat olabilir.

Bu İşlem Nasıl Yapılır? Testleri uygun bulunan kan, kan merkezinden temin edilir. Kan merkezinde, kanın hastaya verilip verilemeyeceği kontrol edilmiştir. Hastanın yaşamsal bulguları yakın izlenir, büyük bir damar yolu (gerekirse birden fazla) açılır. Kan ve ürünleri özel bir setle damardan verilir.

Bu İşlem Neden Yapılır? Travma, cerrahi veya diğer nedenlere (mide kanaması gibi) bağlı ani kan kaybı durumlarında; ağır kansızlık durumlarında, hastanın kan rezervini artırmak ve organlara yeterli oksijen gitmesini sağlamak için bu işlem yapılır. Sizin / hastanızın durumunun bu maddelerden herhangi birisine uymadığını düşünüyorsanız size/hastanıza neden yapılmak istendiğini doktorunuza sorabilirsiniz.

Bu İşleme Bağlı Gelişebilecek İstenmeyen Yan Etkiler Nelerdir?

Allerjik Reaksiyonlar, kaşıntı, ciltte döküntüler görülebilir. Kan hücrelerinin yıkımı sonucu ateş, üşüme, titreme, huzursuzluk, damar yolu boyunca ağrı, göğüste ve sırtta ağrılar, baş ağrısı, tansiyon düşüklüğü, pıhtılaşma bozuklukları, idrar renginin kırmızılaşması ve böbrek yetmezliği görülebilir.

Bu İşlemin Riskleri Nelerdir?

· Hastaya çok miktarda kan verilmesi durumunda kanın pıhtılaşmasında bozukluklar, asit-baz dengesinde bozulmalar, kalp yetmezliği, vücut ısısının normalin altına düşmesi görülebilir.

· Kalsiyum eksikliğine bağlı olarak vücutta uyuşmalar, kasılmalar, güçsüzlük, bilinç değişiklikleri ve hayatı tehdit eden kalp ritim bozukluklarıyla sonuçlanabilir.

· Alerjiye bağlı tansiyon düşüklüğü, nefes darlığı, hırıltılı solunum, kalp hızında artış, karında kramplar, kusma, ishal, bilinç kaybı, kalp ritim bozulmaları ve solunum-kalp durması görülebilir.

· Nakledilen/transfüzyon edilen kanla hastanın kanı arasında uyuşmazlıklar sonucu ani akciğer hasarlanması ve solunum yetmezliği görülebilir. Bu durum ölüme yol açabilir.

· Kan verilen damardan hava kan dolaşımına girerek solunum yetmezliği ve ölüme yol açabilir.

· Kan naklinden sonra haftalar içinde hücre uyuşmazlığı sonucu ateş, kusma, ishal, karın ağrıları, vücutta döküntüler, kan hücrelerinin azalması, karaciğer yetmezliği görülebilir.

· En güncel yöntemlerle test edilse bile nadiren kan ve kan bileşenleri nakliyle bazı virüsler (AIDS, hepatit virüsleri; hepatit B, hepatit C gibi) bulaşabilir ve buna bağlı olarak aylar ya da yıllar sonra enfeksiyon gelişebilme olasılığı görülebilir.

Yukarıda bahsedilen tüm risklere rağmen, doktorunuz bu girişimin sizin/hastanızın yararın(ız)a olacağını bu yüzden girişimin yapılması gerektiğini düşünmektedir.

Bu İşlemin Alternatifleri Var mıdır? Organların canlılığını sürdürmesi için gerekli olan oksijen, kırmızı kan hücrelerince taşındığından kan nakli/transfüzyonunun yerini tutan başka bir tedavi yoktur.

Hastanın Dikkat etmesi Gereken Noktalar Eğer kan nakli/transfüzyonu uygulaması yapıldıktan sonra yukarıda bahsedilen risklerden herhangi birisi gelişecek olursa (idrar renginde koyulaşma, titreme, kasılma, fenalık hissi, tansiyon düşüklüğü, göğüs ağrısı ve hırıltılı solunum gibi) hemen bir sağlık kuruluşuna başvurmanız gerekir.

​​​​​​​Bu İşlemin Yapılmaması Durumunda Gelişebilecek Durumlar Nelerdir? Bu işlemin yapılmaması durumunda, doku ve organlara yeterli oksijen taşınamayabilir. Bu durum şoka ve ölüme sebebiyet verebilir.

Hasta, Veli Veya Vasinin Onam Açıklaması:

· Doktorum bana sağlık durumum ile ilgili gerekli açıklamaları yaptı.

· Planlanan tedavi/girişimin ne olduğu, gerekliliği, girişimin seyri ve diğer tedavi seçenekleri, bunların riskleri, tedavi olmadığım taktirde ortaya çıkabilecek sonuçlar, tedavinin başarı olasılığı ve yan etkileri hakkında ayrıntılı bilgi edindim.

· Tedaviden önce ve sonra dikkat etmem gereken hususları anladım.

· Tanı/tedavi/girişim sırasında benimle ilgili tüm dokümanların ve alınan örneklerin eğitim amaçlı kullanılabileceği açıklandı.

· Doktorum tüm sorularımı anlayabileceğim bir biçimde yanıtladı.

· Tedavi/girişim uygulayacak kişiler hakkında bilgi edindim.

· Aklım başımda ve kendimi karar verecek yeterlilikte görüyorum. İstemediğim taktirde tedavi/girişime rıza vermek zorunda olmadığımı ve/veya istediğim aşamada işlemi durdurabileceğimi biliyorum.

Kan ve kan bileşenlerinin yasal ve bilimsel kurallara göre hazırlanıp test edilmesine rağmen bana/hastama öngörülemeyen çeşitli immünolojik, alerjik, mikrobik, fiziksel ya da kimyasal nakil reaksiyonlarına neden olabileceğini; bu reaksiyonların genellikle hafif veya orta derecede seyretmesine rağmen nadiren yaşamı tehdit edecek düzeyde ağır seyredebileceğini; bu reaksiyonların başarılı tedavi girişimlerine rağmen ölümcül de olabileceğini, hatta bu durumun kendi kanım verildiğinde bile gerçekleşebileceğini öğrendim. Planlanan Kan ve Kan Bileşenleri Nakil işleminin gerçekleştirilmesine kendi rızamla izin veriyorum. Ek açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu formu okudum ve imzalıyorum.

Lütfen kutu içine kendi el yazınızla ”hastalığım ve tedavi süreci ile ilgili bana anlatılanları ve okuduklarımı anladım, onay veriyorum.” yazınız. (Rıza Belgesinin bir nüshasını elden teslim aldığınızı belirtiniz.)

Hastanın/Hasta Yakınının Adı Soyadı:

Tarih: ……/……/……… Saat:........... Yakınlık Derecesi:...................... İmza:

Şahit: Hemşire/Doktor Adı Soyadı: Tarih: ……/……/……… Saat:........... İmza:

Doktor Adı Soyadı:

Tarih: ………/………/………… Saat:........... İmza:

Not: Onam Formu iki nüsha olarak imza altına alınmalı ve bir nüshası hasta dosyasına konulmalı, diğeri ise hastaya veya kanuni temsilcisine verilmelidir. Dosyada kalan nüshasında, bir nüshanın hasta veya hasta yakınına verildiğine dair imza olmalıdır.(*) Hasta 18 yaşın üstünde ve bilinci yerinde ise bu formu kendi onaylamalıdır. Aksi durumda onay hastanın birinci derece yakını tarafından yapılmalıdır (Anne, baba, kardeş, eş, çocuk). (**) Hastanın bilgilenmek istemediği durumlarda kendi el yazısı ile “bilgilenmek istemiyorum” ibaresini bu formun altına yazarak imzalaması gereklidir. (***) Hastanın/ hasta yakınının istediği zaman kan bileşeni nakli için olan onayını iptal etme hakkı vardır. Böyle bir durumda hastanın yeni bir onam formunu imzalaması gereklidir. (*) Hastanın onam veremeyecek durumda olması halinde, onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır.(*)Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin imzası varsa, imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer velinin izninin bulunduğunu kanıtlamalıdır