Bu tedavi ile ilgili gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmanızı istiyoruz. Bu bilgilere sahip olmak en doğal hakkınız olup, tedaviden en üst düzeyde yararlanabilmeniz ve tedaviniz için katılımcı olabilmeniz için aşağıdaki bilgilendirmeleri mutlaka okuyunuz ve anlamadığınız yerleri mutlaka hekiminize danışınız. Tedavinin size sağlayacağı faydaları ve tedavi esnasında az da olsa görülebilecek olan riskler hakkında bilgi sahibi olduktan sonra bu tedaviye bilinçli bir şekilde rıza göstermek veya tedaviyi reddetmek tamamen sizin kararınıza bağlıdır. Vermiş olduğunuz karar doğrultusunda tedaviniz yönlendirilecektir.
Önerilen tedavi için onam (rıza) belgesini imzalasanız bile; istediğiniz zaman bu onamınızı geri çekme hakkı da sizde saklıdır. Fakat; unutmamalısınız ki, “yasal açıdan” onamınızı tedavi başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır.

HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME
o İşlemden beklenen faydalar:

Diafram adı verilen kas yapısında ve bir kubbe şeklindeki bölme akciğerlerimizi karın bölgesinden ayırır. Kişi derin bir nefes aldığında diafram kasılır ve düz bir hal alır. Bunu yaparak akciğerlerin hava ile dolmasını sağlar. Diaframın sol tarafındaki küçük bir açıklık (hiatus /yarık) yemek borusunun göğüs boşluğundan gelerek karın boşluğuna geşmesine ve mide ile birleşmesine olanak verir. Hiatus olarak adlandırılan bu açıklık küçüktür ve yemek borusunu çepeçevre sarar.
Mide diaframın altında yerleşmiştir. Hiatal Hernilerin Sebepleri Nelerdir?
Bazı insanlarda diaframda yemek borusunun geçtiği bu açıklığı oluşturan kas ve bağ dokusu zayıftır ve genişlemeye müsaittir. Yarık yeterli genişliğe ulaştığında midenin bir bölümü diaframın üstüne çıkar. Kabul edilen risk faktörleri arasında şişmanlık, aşırı ağır kaldırma egzersizleri ve ıkınma sayılabilir. Her ne sebeple olursa olsun sonuçta midenin bir bölümü genişlemiş ve zayıflamış hiatustan yukarı doğru hareket ederek göğüs kafesine fıtıklaşır ve böylece hiatus hernisi (mide fıtığı) oluşur.
Hiatal Herninin Belirtileri Nelerdir?
Hiatal herni çoğunlukla bir belirti vermez. Özellikle yatma veya öne eğilme ile mide içeriğinin yemek borusu içine geri kaçması sonucunda hastalar yediklerinin ağızlarına gelmesinden veya göğüs kemiği arkasında hissettikleri yanma ve ekşime duyusundan yakınırlar (bkz. gastroözofagial reflü hastalığı). Daha nadir olarak öğürme ve sonrasında kusma olabilir. Bazı hastalarda gece gelen öksürük, nefes darlığı ve astma benzeri solunum problemleri görülebilir. Uzun süreli asit reflüsü yemek borusunda erezyonların oluşmasına ve kanamaya neden olabilir. Bunun sonucu olarak hastalarda demir eksikliği anemisine bağlı yorgunluk, halsizlik gibi belirtiler ortaya çıkabilir. Uzun süren ve tedavi edilmeyen reflü hastalığı sonrasında yemek borusunun alt ucunda daralma (peptik striktür) ve buna bağlı yutma güçlüğü gelişebilir. Hiatal herniler karın ağrısı ve hazımsızlığa neden olmaz. Nadiren büyük hiatal hernisi olan hastalarda göğüs kemiği arkasında sıkıntı hissi, ağrı, sırt ağrısı veya çarpıntı gibi belirtiler ortaya çıkabilir.

Yöntem: Laparoskopik Nissen Fundoplikayonu: cilt üzerinden yerleştirilen portlar yardımıyla kamera eşliğinde mide fundusunun özofagus etrafından tespit işlemi yapılır.

o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:
Şikayetleriniz devam edecektir. Hastalığınızın artması nüks etmesi ve daha olumsuz sonuçlar göürlmesi mümkündür. (Hekiminizden durumunuza göre ayrıca bilgilendirme isteyebilirsiniz.)
o Varsa işlemin alternatifler:

• Laparatomi ile Nissen Fundoplikasyonu: Aynı işlemin laparatomi ile yapılması
• Touppet fundoplikasyonu
• Meshli onarım

o İşlemin risklerikomplikasyonlar:

• Anestezik ilaçlara bağlı alerjik reaksiyon, şok ve ölüm olabileceği
• Kanama olursa kan transfüzyonları yapılabileceği ve buna bağlı reaksiyonların gelişebileceği,
• Ameliyat esnasında barsak yaralanması olabileceği, bu nedenle primer onarım veya rezeksiyon anastomoz yapılabileceği,
• Anastomoz kaçağı
• Fistül (karın içine akıntı),
• Yara açılması olabileceği,
• Her büyük ameliyatta(bu ve benzeri ameliyatlarda) görülebilen istenmeyen beklenmeyen komplikasyonlar(yanzararlı etkiler) olabileceği
• Ameliyat esnasında mide yaralanması halinde gerekli rezeksiyon vb yapılabileceği, Kapalı olarak başlanacağı ancak başarılı olunamazsa açık ameliyata geçilebileceği
• Ameliyat sonrasında mide tıkanıklığı olabileceği ve buna bağlı 2.veya 3.kez ameliyat olabileceği
• Akciğer ve diyafragma kaslarına yakınlığı nedeniyle bu yapıların yaralanabileceği ve buna bağlı solunum sıkıntısı gelişebileceği hatta buna bağlı ameliyattan sonra makineye bağlanabileceği yada hastanede yatışın uzayabileceği
• Yara yerinde enfeksiyon, seroma, yağ nekrozu gelişebileceği, bu nedenle hastanede kalış süresinin uzayabileceği tarafıma anlatıldı ve okundu.

o İşlemin tahmini süresi: ...................................... (Hekiminiz durumunuza göre ayrıca bilgilendirme yapacaktır.)
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar :
Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar :
Ameliyatın uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 'ten sonra hiçbir şey yenilip içilmemeli ancak kronik hastalık nedeniyle (şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği) kullanılmakta olan ilaçlar ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içilmelidir. Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır. Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde ameliyat yapılamaz.

ONAM (RIZA GÖSTERME)
Yapılacak tedavi konusunda yazılı bilgi aldım. Anlamakta güçlük çektiğim konularla ilgili olarak sorumlu hekime sorular sordum ve sorularıma yeterli ve anlayabileceğim kadar açık ve net cevaplar aldım. Tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek reaksiyon riskleri konusunda bilgilendirildim. Bu yöntemi reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavinin yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Uygulama aşamalarında bana düşen sorumlulukları öğrendim ve kabul ettim. Bu “bilgilendirilmiş hasta onam formu” nda tanımlananlar dışında yapılacak her hangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere .................................................. isimli kişiyi yetkili kılıyorum.
OKUDUM, ANLADIM, ONAY VERİYORUM.
(Lütfen SON cümleyi, adınız ve soyadınızı el yazınız ile yazarak imzalayınız)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Kanuni yeterliliği olmayan hastalar için Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından, 18 yaşından küçük hastalarda (varsa) hem anne hem de babası tarafından doldurulacaktır.)