BU FORM ve EKLERİ İLE İLGİLİ BİLGİLER AŞAĞIDADIR, LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ...

Bu tedavi ile ilgili gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmanızı istiyoruz. Bu bilgilere sahip olmak en doğal hakkınız olup, tedaviden en üst düzeyde yararlanabilmeniz ve tedaviniz için katılımcı olabilmeniz için aşağıdaki bilgilendirmeleri mutlaka okuyunuz ve anlamadığınız yerleri mutlaka hekiminize danışınız. Tedavinin size sağlayacağı faydaları ve tedavi esnasında az da olsa görülebilecek olan riskler hakkında bilgi sahibi olduktan sonra bu tedaviye bilinçli bir şekilde rıza göstermek veya tedaviyi reddetmek tamamen sizin kararınıza bağlıdır. Vermiş olduğunuz karar doğrultusunda tedaviniz yönlendirilecektir.
Önerilen tedavi için onam (rıza) belgesini imzalasanız bile; istediğiniz zaman bu onamınızı geri çekme hakkı da sizde saklıdır. Fakat; unutmamalısınız ki, “yasal açıdan” onamınızı tedavi başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır.
NOT: Hastanın bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir ve onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır

HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME
o İşlemden beklenen faydalar:
Girişim şekli (Kapalı/açık ameliyat) cerrahın uygun gördüğü yol ile olacak ve hastalığın durumuna göre değiştirilebilecektir. Örneğin kapalı şeklinde başlanılan ameliyat, hastalığın uygunsuzluğu ve istenmeyen durumların oluşması nedeniyle, açık ameliyat (Torakotomi) ile de yapılabilir. Bazı durumlarda ameliyat sırasında teknik imkânsızlıklar görüldüğü zaman ameliyata son verileceği gibi planlananın dışında yeniden yapılandırma değil ama cilde ağızlaştırma yapılma zorunluluğu doğabilir. Ameliyata izin vermeniz durumunda tüm bu uygulamaları kabul etmiş sayılacaksınız. Ameliyatın son aşamasında, akciğer ile göğüs kafesi iç zarları arasına, içinde bir miktar su olan bir tüpe bağlı, boru şeklinde, plastik yapıda 1 veya 2 adet boşaltma tüpü yerleştirilmektedir. Bir başka boşaltma tüpü de karın boşluğuna ve eğer açılmışsa boyun bölgesine konulabilmektedir. Bu drenlerin çekilme zamanı hastalığın seyrine göre değişkenlik göstermektedir. Planlanan bu işlemler sırasında, beklenmeyen veya istenmeyen bazı durumlarla karşılaşabilir. Böyle bir durumda, sizin sağlığınız için en uygunu olması şartıyla ek girişimler yapılabilir.
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:
Mevcut şikayetler devam eder, hatta giderek artabilir. Kanlanması bozulabilir, istenmeyen hatta ölümcül durumlar gelişebilir.
o Varsa işlemin alternatifler:
Subtotal gastrektomi ameliyatıdır.
o İşlemin riskleri-komplikasyonlar:
Özellikle bu tip cerrahi yöntemin yol açabileceği bazı risk ve komplikasyonlar vardır. Şunları içerir;

• Ameliyat sırasında veya sonrasında ciddi kanamalar görülebilir. Bu durum ilave cerrahi girişimlere ve kan nakline neden olabilir.
• Barsak delinmesine bağlı ilave cerrahi girişim gerekebilir.
• Mide rezeksiyonu (kesilmesi)sırasında da ister el veya ister otomatik cihazlar(stapler) ile yapılsın bu bağlantı yerinden kaçak,kanama,darlık gibi komplikasyonlar görülebilir.Kaçak olması durumunda karın zarı iltihabı (Peritonit), abse (iltihap) gelişimi gibi hayatı tehdit eden ciddi durumlar ortaya çıkar.Bu durumda sıklıkla diğer bir cerrahi girişim gerekebilir.
• Ameliyat sonrası yara yeri ayrışması, yara enfeksiyonu gibi problemler görülebilir. Bu durumlar cerrahi tedavi gerektirebilir.
• Karın içi yapışıklıklara bağlı kısa veya uzun dönemde barsak tıkanmaları gelişebilir. Bu durum cerrahi tedavi gerektirebilir.
• Şişman hastalarda ve / veya sigara içenlerde yara enfeksiyon riski, akciğer enfeksiyonu, kalp ve akciğer komplikasyonları ve damarlar içerisinde pıhtı birikim riski artar
• Yine operasyon sırasında ameliyat öncesi tetkiklerle her zaman saptanmayan diğer organlarında hastalık tarafından tutulduğu saptanabilir. Bu durumda etkilenen organ/organlarında alınması gerekebilir
• Tüp mide ameliyatı sonrası hasta taburcu olduktan sonra bazı vitamin eksiklikleri görülecektir(Vitamin B12 yetmezliği, Demir eksikliği anemisi gibi),bunun tedavisi için ömür boyu multivitamin alımı gerekeceği bilinmelidir. Yapılan kontrollerde bazı vitamin değerlerinde daha fazla eksiklik görülürse bunların ayrıca takviye edilmesi gerekecektir.
• Laparoskopik teknikle başlanan ameliyatlarda açık cerrahiye geçilmesi gerekebilir, böyle durumda klasik olarak karın üst kesisi ile ameliyata devam edilmek zorunda kalınabilir.

o İşlemin tahmini süresi: 2 saat (Hekiminiz durumunuza göre ayrıca bilgilendirme yapacaktır.)
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar :
Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar :
Ameliyatın uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 'ten sonra hiçbir şey yenilip içilmemeli ancak kronik hastalık nedeniyle (şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği) kullanılmakta olan ilaçlar ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içilmelidir. Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır. Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde ameliyat yapılamaz.
Ameliyat bölgesinde kanama, abse, barsak kaçakları olabilir. Yara açılabilir veya buradan fıtık gelişebilir Ameliyata bağlı yemek borusuna safta kaçması Yemeklerden sonra bayılma, kansızlık, kusmalar gelişebilir. Akciğer sorunları, infeksiyonlar gelişebilir. Bacak toplar damarlarında iltihap, tıkanma ve akciğer damarlarına pıhtı atması olabilir.

ONAM (RIZA GÖSTERME)
Yapılacak tedavi konusunda yazılı bilgi aldım. Anlamakta güçlük çektiğim konularla ilgili olarak sorumlu hekime sorular sordum ve sorularıma yeterli ve anlayabileceğim kadar açık ve net cevaplar aldım. Tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek reaksiyon riskleri konusunda bilgilendirildim. Bu yöntemi reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavinin yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Uygulama aşamalarında bana düşen sorumlulukları öğrendim ve kabul ettim. Bu “bilgilendirilmiş hasta onam formu” nda tanımlananlar dışında yapılacak her hangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere .................................................. isimli kişiyi yetkili kılıyorum.
OKUDUM, ANLADIM, ONAY VERİYORUM.
(Lütfen SON cümleyi, adınız ve soyadınızı el yazınız ile yazarak imzalayınız)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Kanuni yeterliliği olmayan hastalar için Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından, 18 yaşından küçük hastalarda (varsa) hem anne hem de babası tarafından doldurulacaktır.)