BU FORM ve EKLERİ İLE İLGİLİ BİLGİLER AŞAĞIDADIR, LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ...

Bu tedavi ile ilgili gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmanızı istiyoruz. Bu bilgilere sahip olmak en doğal hakkınız olup, tedaviden en üst düzeyde yararlanabilmeniz ve tedaviniz için katılımcı olabilmeniz için aşağıdaki bilgilendirmeleri mutlaka okuyunuz ve anlamadığınız yerleri mutlaka hekiminize danışınız. Tedavinin size sağlayacağı faydaları ve tedavi esnasında az da olsa görülebilecek olan riskler hakkında bilgi sahibi olduktan sonra bu tedaviye bilinçli bir şekilde rıza göstermek veya tedaviyi reddetmek tamamen sizin kararınıza bağlıdır. Vermiş olduğunuz karar doğrultusunda tedaviniz yönlendirilecektir.
Önerilen tedavi için onam (rıza) belgesini imzalasanız bile; istediğiniz zaman bu onamınızı geri çekme hakkı da sizde saklıdır. Fakat; unutmamalısınız ki, “yasal açıdan” onamınızı tedavi başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır.
NOT: Hastanın bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir ve onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır

HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME
o İşlemden beklenen faydalar:

Tuzak nöropatiler, kol ve bacaklardaki bazı sinirlerin kendi doğal yolları üzerinde, içerisinden geçtikleri dar kanallarda sıkışmalarını ifade eden genel bir tanımlamadır. Bu rahatsızlık, sinirlerin ilgili olduğu alanlarda his ve işlev kaybı ile kendini gösterir. El bileği seviyesinde, median sinir adı verilen sinirin geçtiği tünel içerisinde sıkışmasına, karpal tünel sendromu denir. En sık görülen tuzak nöropati, karpal tünel sendromudur.

Karpal tünel sendromu, sıklıkla kadınlarda görülür. Gebelikte ya da menapoz sırasındaki hormonal değişiklikler, diyabet, hipotiroidi, inflamatuar hastalıklar ve travma hastalığın ortaya çıkmasını kolaylaştırıcı etkenler olsalar da, bu rahatsızlık hiçbir neden olmazsızın da görülebilir. Karpal tünel sendromunda, median sinirin duyusunu aldığı ilk üç parmakta ağrı, yanma ve karıncalanma ortaya çıkmakta, ayrıca bu bölgede güçsüzlük ve incelme meydana gelmektedir.

Karpal tünel cerrahisi, sinirin sıkıştığı kanalı gevşetmeye yönelik yapılan bir ameliyattır. Ameliyat el bileğinin iç yüzünde yapılacak küçük bir kesiden kapalı olarak gerçekleştirilebileceği gibi, daha büyük bir kesiden de yapılabilir. Hangi kesi ile ameliyatın gerçekleştirileceğine cerrahınız karar verecektir. Ameliyatta, sinirin içerisinden geçtiği kanal kesilerek yeniden daralmasını önleyecek önlemler alınacaktır.

Bu ameliyat, çoğunlukla bölgesel uyuşturma ile yapılmaktadır; fakat anestezi uzmanının değerlendirmesi sonucunda gerekirse genel anestezi uygulanabilir. Genel anestezi hastanın tam olarak uyutulması ve solunumunun nefes borusuna yerleştirilen bir tüple anestezi ekibince denetlenmesi anlamına gelmektedir. Herhangi bir sorun yaşanmaması için öncelikle bazı laboratuvar testleri yapılmaktadır. Anestezi uzmanı ameliyat öncesi hastayı değerlendirmeye alacaktır. Ameliyathanede hastanın kalp atımları ve kan oksijen seviyesi ameliyat süresince, devamlı olarak elektronik cihazlar yardımıyla takip edilmektedir. Allerji veya ilaç reaksiyonu çok nadir de olsa görülmekte ve ölümcül olabilmektedir. Üstelik rutin testlerle duyarlı kişiler önceden saptanamazlar. Ancak bu istenmeyen durumlar hastane koşullarında oluştuklarında, başarıyla tedavi edilebilirler ve hastaya zarar verecek bir durum olma olasılığı son derece azdır.

Karpal tünel cerrahisi, el içerisindeki damarsal ve sinirsel yapılara zarar vermemek için cerrahın gözüne taktığı büyütmeli bir gözlük aracılığı ile yapılmaktadır. Buna rağmen ameliyat sırasında elin ve parmakların dolaşımını sağlayan damarlarda ve duyusunu sağlayan sinirlerde zedelenme olma ihtimali mevcuttur. Böyle bir durum ameliyat sırasında fark edilebileceği gibi, ameliyat sonrası geç dönemde de fark edilebilir. Bu tür damar ve sinir yaralanmaları oldukça nadir olmakla birlikte geri dönüşü olmayan his kayıplarına, hatta parmağın/parmakların nekroz olarak kaybedilmesine neden olabilir.

Ameliyat sonrası dönemde cerrahınızın önereceği bir fizik tedavi ve rehabilitasyon programına gereksiniminiz olacaktır. El bileğiniz 3-14 gün hareketsiz bir şekilde atelde kalırken, elinizi ve parmaklarınızı hareket ettirmeniz istenecek, daha sonra da bir takım egzersiz programları önerilecektir. Ağrı yakınması genellikle ameliyat sonrası kısa süre içinde ortadan kalkar ya da azalırken, uyuşukluğun azalması 1-2 hafta alabilir. Elin eski durumuna dönmesi için 2-3 aylık bir sürenin geçmesi gerekebilir.

o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:
1. Harekette kısıtlılık 2. Sürekli ağrı 3. Uyuşma 4. Kalıcı sinir hasarı
o Varsa işlemin alternatifler:
Karpal tünel cerrahisinin tek tedavisi cerrahi değildir. Cerrahi, hastalığa bağlı olarak başparmağın kaslarının güçsüzlüğü ve incelmesi ortaya çıktığında gündeme gelmektedir. İlk üç parmaktaki uyuşmalar, his kaybı ve geceleri artan ağrı durumları, hastalığın erken dönemi olarak kabul edilerek ameliyat dışı tedaviler denenebilir. Atel ile el bileğini hareketsiz tutmak veya karpal tünele kortizon enjeksiyonu, erken dönemde uygulanan ameliyat dışı tedavi seçenekleridir. El kaslarında incelmenin başladığı ileri olgularda ise ameliyat önerilmektedir. Karpal tünel ameliyatlarının erken dönemde alternatifleri atel ile sabitleme ya da kortizon enjeksiyonu gibi işlemlerdir.
o İşlemin riskleri-komplikasyonlar:

Her cerrahi işlemin belli miktarda riski mevcuttur ve önemli olan sizin karpal tünel cerrahisi ile ilgili olanları anlamanızdır. Hastanın cerrahi bir girişimi tercih etmesinde girişimin risk ve faydalarının karşılaştırılması esastır. Pek çok hasta aşağıdaki komplikasyonlarla karşılaşmasa bile; siz hepsini plastik cerrahınızla riskleri, potansiyel komplikasyonları ve sonuçlarını anladığınızdan emin olana kadar tartışın.
Hematom: Ameliyat bölgesinde erken dönemde deri altında kan toplanması olabilir. Bu kan toplanması ayrıca üzerindeki cilt dokusunun kaybedilmesine neden olabilir. Bunu önlemek için pansuman yapılacak ve sizden elinizi mümkün olduğunca az hareket ettirmeniz istenecektir.

Cilt kaybı: Ameliyat için el bileği iç yüzünde Z şeklinde kesiler yapmak gerektiğinden, bu bölgedeki cildin beslenmesi bozularak nekroz gelişebilir. Böyle durumlarda iyileşmenin gecikebileceğini, yeni bir ameliyat gereksinimi olabileceğini göz önünde bulundurmanız gerekmektedir.

Sinir yaralanması: Karpal tünel cerrahisi sırasında sinirlerde yaralanma görülebilmektedir. Erken dönemde fark edilen sinir yaralanmaları ameliyat sırasında onarılsa dahi, parmaklarda uzunca süren bir uyuşukluk dönemi ve başparmağı hareket ettiren kaslarda güçsüzlük olabilir. Fark edilemeyen sinir yaralanmaları durumunda ise ikinci bir ameliyat gerekebilir. Çok nadir olmasına rağmen kalıcı sinir hasarı ve buna bağlı his kaybı olma ihtimali vardır.

Yara enfeksiyonu: Enfeksiyon tek başına çok nadir olmasına rağmen hematom gelişmesi durumunda ortaya çıkabilmektedir. Enfeksiyon geliştiği takdirde gerekirse hastanede yatarak damardan uygun antibiyotik tedavi almanız söz konusudur.

Refleks sempatik distrofi: Otonom sinir sisteminin bölgedeki sinir uyarımına verdiği aşırı yanıt nedeniyle gelişen karmaşık bir durumdur. Etkilenen bölgeye giden kan damarlarının aşırı derecede büzülmesi sonucu ciddi ağrı, şişlik, ısı ve renk değişiklikleri görülmektedir. Çok nadir olsa da bu ameliyattan sonra refleks sempatik distrofi gelişme ihtimali vardır.

Hastalığın nüks etmesi: Ameliyat sonrası hastalığın nüks etme ihtimali bulunmaktadır.

Allerjik Tepkiler: Nadir vakalarda kullanılan bantlara, dikiş malzemesine ya da topikal preparatlara lokal allerjiler bildirilmiştir. Daha ciddi sistemik tepkiler cerrahi işlem sırasında kullanılan ya da sonrasında reçete edilen ilaçlarla gelişebilir. Allerjik tepkiler ek tedavi gerektirebilir.

Tatmin Edici Olmayan Sonuçlar: Geçirdiğiniz cerrahi işlemin sonuçları ile ilgili olarak hayal kırıklığına uğrayabilirsiniz. Tatmin edici olmayan cerrahi nedbe gelişebilir. Cerrahiyi takiben ağrı olabilir. Sonuçların düzeltilmesi için ek cerrahi girişim gerekebilir.

Yukarıda sözü edilen tüm riskler, sigara içen, aşırı kilolu, şeker hastalığı olan, yüksek tansiyon ve geçirilmiş kalp hastalığı olan hastalarda belirgin olarak artar.

o İşlemin tahmini süresi: Yaklaşık 20-70 dk (Hekiminiz durumunuza göre ayrıca bilgilendirme yapacaktır.)
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar :
Lokal anestezik ilaçlara karşı bir alerjiniz varsa doktorunuza bilgi vermeniz önemlidir.
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar :
Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır.

ONAM (RIZA GÖSTERME)
Yapılacak tedavi konusunda yazılı bilgi aldım. Anlamakta güçlük çektiğim konularla ilgili olarak sorumlu hekime sorular sordum ve sorularıma yeterli ve anlayabileceğim kadar açık ve net cevaplar aldım. Tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek reaksiyon riskleri konusunda bilgilendirildim. Bu yöntemi reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavinin yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Uygulama aşamalarında bana düşen sorumlulukları öğrendim ve kabul ettim. Bu “bilgilendirilmiş hasta onam formu” nda tanımlananlar dışında yapılacak her hangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere .................................................. isimli kişiyi yetkili kılıyorum.
OKUDUM, ANLADIM, ONAY VERİYORUM.
(Lütfen SON cümleyi, adınız ve soyadınızı el yazınız ile yazarak imzalayınız)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Kanuni yeterliliği olmayan hastalar için Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından, 18 yaşından küçük hastalarda (varsa) hem anne hem de babası tarafından doldurulacaktır.)