BU FORM ve EKLERİ İLE İLGİLİ BİLGİLER AŞAĞIDADIR, LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ...

Bu tedavi ile ilgili gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmanızı istiyoruz. Bu bilgilere sahip olmak en doğal hakkınız olup, tedaviden en üst düzeyde yararlanabilmeniz ve tedaviniz için katılımcı olabilmeniz için aşağıdaki bilgilendirmeleri mutlaka okuyunuz ve anlamadığınız yerleri mutlaka hekiminize danışınız. Tedavinin size sağlayacağı faydaları ve tedavi esnasında az da olsa görülebilecek olan riskler hakkında bilgi sahibi olduktan sonra bu tedaviye bilinçli bir şekilde rıza göstermek veya tedaviyi reddetmek tamamen sizin kararınıza bağlıdır. Vermiş olduğunuz karar doğrultusunda tedaviniz yönlendirilecektir.
Önerilen tedavi için onam (rıza) belgesini imzalasanız bile; istediğiniz zaman bu onamınızı geri çekme hakkı da sizde saklıdır. Fakat; unutmamalısınız ki, “yasal açıdan” onamınızı tedavi başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır.
NOT: Hastanın bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir ve onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır

HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME
o İşlemden beklenen faydalar:
El, şeklinin ve fonksiyonlarının sağlanması için çok sayıda kemik içermektedir. Dışardan gelen travma ile yeterli kuvvet uygulandığında bu kemiklerde kırıklar oluşur. El kemiklerinde kırık oluştuğunda ağrı, şişlik ve elin o bölgesini oynatamama gibi şikayetler görülür. Bazı kırıklarda kırık yüzeyleri birbirlerinden çok ayrılmaz ve kemikler çok yer değiştirmez. Bunlara basit kırıklar denir. Buna karşın bazı kırıklarda kırık parçalar birbirlerinden ayrılır ve kemikler yer değiştirir. Bunlara ise stabil olmayan kırıklardır. Yüksek enerjili travmalarda ise kemikler çok sayıda küçük parçaya ayrılır. Bunlar daha komplike kırıklardır ve tedavisi daha zordur. Çoğu kırıklar kemiklerin deriden görülmediği kapalı kırıklardır. Ancak bazı durumlarda deri yaralanması ile beraber kırık kemikler deriden dışarı çıkabilir. Bunlara açık kırıklar denir ve enfeksiyon riski bunlarda daha yüksektir. El kemiklerinde kırıktan şüphelenildiğinde detaylı bir el muayenesi yapılacaktır. Ayrıca kırık hakkında daha detaylı bilgi edinmek ve tedavi şekline karar verebilmek için röntgen filmi (x-ray) çekilmesi gerekmektedir. Daha detaylı inceleme için gerekirse bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans (MR) veya sintigrafi gibi ileri görüntüleme yöntemlerine başvurulabilir. El kemiklerinin kırıkları kırığın tipine ve yerleşimine göre çok farklı şekillerde tedavi edilebilir. Kırık uçlarının birbirinden ayrılmadığı, stabil kırıklarda atel veya alçı uygulanması yeterli olabilir. Kırığın tipine göre değişmekle beraber 3-6 hafta süreyle elin hareketlerinin kısıtlanması tedavide yeterli olabilir. Bazı stabil olmayan ve kemiklerin yer değiştirdiği kırıklarda deride herhangi bir kesi yapmaksızın kırık uçları kapalı olarak bir araya getirilir ve kırık uçları deriden geçirilen çivi veya tellerle sabitlenir. Daha komplike kırıklarda ise cerrahi olarak kemik yapılara ulaşılır ve kemik uçları bir araya getirildikten sonra plak-vida, tel veya çiviler yardımıyla sabitlenir. Bazen çok parçalı kırıklarda kemik eksiklikleri görülebilir. Bu durumda eksik olan kemiği tamamlamak için vücudun başka bir yerinden kemik alınması gerekebilir. Ayrıca yapılan bu cerrahi esnasında ameliyat sahasının kansız olması gerekmektedir. Bunu sağlamak için kol bölgesine turnike uygulaması yapılarak ameliyat süresince kola ve ele kan gitmesi engellenir. Tedaviden sonra kemikler arasında yeterli sabitlik sağlandığında el egzersizleri ve fizik tedavi programına başlanabilir. Aktif harekete başlama süresi plak-vida veya çivi gibi sıkı sabitleme yöntemlerinde daha kısayken dışardan uygulanan alçı veya atel tespitlerinden sonra daha uzundur. El kırıklarının tespiti atel veya alçı ile yapılacaksa herhangi bir anestezi uygulamasına gerek olmayabilir. Ancak kapalı olarak kırık hatlarının ucuca getirilmesi öncelikle bazı laboratuvar testleri yapılmaktadır. Anestezi uzmanı ameliyat öncesi hastayı değerlendirmeye alacaktır.
Ameliyathanede hastanın kalp atımları ve kan oksijen seviyesi ameliyat süresince, devamlı olarak elektronik cihazlar yardımıyla takip edilmektedir. Allerji veya ilaç reaksiyonu çok nadir de olsa görülmekte ve ölümcül olabilmektedir. Üstelik rutin testlerle duyarlı kişiler önceden saptanamazlar. Ancak bu istenmeyen durumlar hastane koşullarında oluştuklarında, başarıyla tedavi edilebilirler ve hastaya zarar verecek bir durum olma olasılığı son derece azdır. Ameliyat sonrası dönemde fizik muayene ve röntgen kontrolleri ile kemik iyileşmeniz takip edilecektir. Uygun tedavi edilen kırıklarda kemiğin stabil ve sağlam hele gelmesi haftalar alırken tam bir kemik iyileşmesinin gerçekleşmesi için aylar gerekmektedir. İyileşme sürecinin hızlanması ve el fonksiyonlarının geri dönmesi için cerrahınızın önereceği bir fizik tedavi ve rehabilitasyon programına gereksiniminiz olacaktır. Bu program dahilinde verilen egzersizlere ek olarak özel olarak yapılmış ateller kullanmanız gerekebilir.
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:
El kırıkları tedavi edilmediği takdirde yanlış kaynama, kaynamama ve kemik enfeksiyonları görülebilir. Bunlar da elde ve parmaklarda şekil bozukluğu, fonksiyon kaybı ve geçmeyen ağrılara sebep olabilir.
o Varsa işlemin alternatifler:
El kemik kırıkları cerrahi veya cerrahi olmayan yöntemlerden biriyle mutlaka tedavi edilmelidir.
o İşlemin riskleri-komplikasyonlar:
Her cerrahi işlemin belli miktarda riski mevcuttur ve önemli olan sizin el kemik kırıklarının tedavisi ile ilgili olanları anlamanızdır. Kişinin cerrahi bir girişimi tercih etmesinde girişimin risk ve faydalarının karşılaştırılması esastır. Pek çok hasta aşağıdaki komplikasyonlarla karşılaşmasa bile; siz hepsini plastik cerrahınızla riskleri, potansiyel komplikasyonları ve sonuçlarını anladığınızdan emin olana kadar tartışın.
Yara izleri: Kemik kırıklarının tedavisi cerrahi olarak gerçekleştirildiğinde kırığın yerine göre avuç içinde, el sırtında veya parmaklarda yara izleri olacaktır. Bunlar bir süre için ağrılı ve hassas olabilir.
Hematom: Ameliyat bölgesinde erken dönemde deri altında kan toplanması olabilir. Bu kan toplanması ayrıca üzerindeki cilt dokusunun kaybedilmesine neden olabilir. Bunu önlemek için sıkı bir pansuman yapılacak ve sizden elinizi mümkün olduğunca az hareket ettirmeniz istenecektir.
Yara enfeksiyonu: Enfeksiyon tek başına çok nadir olmasına rağmen özellikle yerleştirilen tel, çivi, plak ve vida gibi sabitleme araçlarına bağlı olarak ortaya çıkabilmektedir. Özellikle bir ucu deriden dışarıda bırakılan tel veya çivi uygulamalarında enfeksiyon gelişimini önlemek amacıyla bu bölgelerin bakımı hakkında doktorunuz tarafından detaylı bilgi verilecektir. Enfeksiyon geliştiği takdirde gerekirse hastanede yatarak damardan uygun antibiyotik tedavi almanız söz konusudur.
Ağrı: Bu işlemden sonra ameliyata bağlı olarak geçici süreyle ağrı olabilir. Bunu engellemek amacıyla gerekli ağrı kesiciler doktorunuz tarafından size verilecektir. Çok nadir de olsa, bazı vakalarda geçici veya kalıcı olarak soğuğa karşı duyarlılık gelişebilir. Bu durumun kalıcı olması ek tedavi gerektirebilir.
Refleks sempatik distrofi: Otonom sinir sisteminin bölgedeki sinir uyarımına verdiği aşırı yanıt nedeniyle gelişen karmaşık bir durumdur. Etkilenen bölgeye giden kan damarlarının aşırı derecede büzülmesi sonucu ciddi ağrı, şişlik, ısı ve renk değişiklikleri görülmektedir. Çok nadir olsa da bu ameliyattan sonra refleks sempatik distrofi gelişme ihtimali vardır.
Turnike yaralanması: Turnikenin kolda uygulandığı bölgede bulunan sinir ve kaslara yaptığı bası nedeniyle duyu ve kuvvet kaybı görülebilir. Bu durum geçici olabileceği gibi kalıcı da olabilir. Kemiklerin kaynamaması: Yapılan kemik sabitleri işlemlerine rağmen kırık uçlarının kaynamaması görülebilir. Bu durum atel-alçı ile takip edilen hastalarda daha çok görülür.
Kemiklerin yanlış kaynaması: Nadiren de olsa kemiklerde yanlış kaynama söz konusudur. Bu durum kemiklerde açılanmalar, şekil bozuklukları, fonksiyon kaybı ve ağrıya neden olur. Böyle bir durumda ikincil bir ameliyatla düzeltme gerekebilir.
Eklem sertliği: Eğer kemik kırık hattı eklem içerisine uzanıyorsa ameliyattan sonra o eklemde sertlik ve hareket kısıtlılığı görülebilir. Ayrıca ameliyat sonrası dönemde elin bir süre hareketsiz bırakılması da benzer eklem şikayetlerine neden olur. Bu durum fizik tedavi programlarıyla düzelebileceği gibi ikincil bir ameliyata da gerek duyulabilir. Bazı durumlarda eklem sertliği yapılan tüm müdahalelere rağmen kalıcı da olabilir.
Allerjik Reaksiyonlar: Nadir vakalarda kullanılan bantlara, dikiş malzemesine ya da topikal preparatlara karşı alerjik tepkiler alerjiler bildirilmiştir. Daha ciddi sistemik reaksiyonlar cerrahi işlem sırasında kullanılan ya da sonrasında reçete edilen ilaçlarla gelişebilir. Allerjik reaksiyonlar ek tedavi gerektirebilir.
​​​​​​​Anestezi: Hem lokal hem genel anestezi risk taşır. Tüm cerrahi anestezi ve sedasyon işlemlerinde en basitten ölüme kadar komplikasyonların görülme olasılığı vardır.
Tatmin Edici Olmayan Sonuçlar : Geçirdiğiniz cerrahi işlemin sonuçları ile ilgili olarak hayal kırıklığına uğrayabilirsiniz. Tatmin edici olmayan cerrahi nedbe gelişebilir. Cerrahiyi takiben ağrı olabilir. Sonuçların düzeltilmesi için ek cerrahi girişim gerekebilir.
Yukarıda sözü edilen tüm riskler, sigara içen, aşırı kilolu, şeker hastalığı olan, yüksek tansiyon ve geçirilmiş kalp hastalığı olan hastalarda belirgin olarak artar.
o İşlemin tahmini süresi: ...................................... (Hekiminiz durumunuza göre ayrıca bilgilendirme yapacaktır.)
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar :
Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar :
Ameliyatın uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 'ten sonra hiçbir şey yenilip içilmemeli ancak kronik hastalık nedeniyle (şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği) kullanılmakta olan ilaçlar ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içilmelidir. Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır. Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde ameliyat yapılamaz.

ONAM (RIZA GÖSTERME)
Yapılacak tedavi konusunda yazılı bilgi aldım. Anlamakta güçlük çektiğim konularla ilgili olarak sorumlu hekime sorular sordum ve sorularıma yeterli ve anlayabileceğim kadar açık ve net cevaplar aldım. Tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek reaksiyon riskleri konusunda bilgilendirildim. Bu yöntemi reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavinin yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Uygulama aşamalarında bana düşen sorumlulukları öğrendim ve kabul ettim. Bu “bilgilendirilmiş hasta onam formu” nda tanımlananlar dışında yapılacak her hangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere .................................................. isimli kişiyi yetkili kılıyorum.
OKUDUM, ANLADIM, ONAY VERİYORUM.
(Lütfen SON cümleyi, adınız ve soyadınızı el yazınız ile yazarak imzalayınız)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Kanuni yeterliliği olmayan hastalar için Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından, 18 yaşından küçük hastalarda (varsa) hem anne hem de babası tarafından doldurulacaktır.)