Araştırmanın Amacı
Gönüllü olarak katılmanızı teklif ettiğimiz çalışma bir araştırma projesidir. Bu araştırma projesinin amacı; 
.....
.....
.....

(Araştırmanın amacı gönüllünün anlayabileceği sade bir dil ve kısaltılmış ifadeler ile açıklanmalıdır).

Araştırmaya Dair Araştırmacı ve Katılımcı Hakkında Bilgiler;

.....
....
....
(araştırmanın nerede yapılacağı, araştırmaya katılan araştırmacıların kimler olduğu, araştırma süresi, katılması beklenen gönüllü sayısı, gönüllünün araştırma gereklerini yerine getirmek için harcayacağı süre ayrıntılı olarak belirtilmelidir.)

Araştırmanın Size Getirebileceği Risk ve Rahatsızlıklar Nelerdir?

...
...
...
(Gönüllünün maruz kalacağı ve/veya rahatsızlık verme potansiyeli olan, fiziksel, ruhsal ya da toplumsal durumlar ayrı ayrı açıklanmalıdır.)

Araştırmanın Topluma ve Size Olası Faydaları

...
...
...
( Bu bölümde gönüllüye bireysel yararı var ise teşvik ve yönlendirici ifadelerden kaçınılarak açıklanmalıdır. Eğer yok ise bu husus da gönüllüye net bilgilendirme yapılmalıdır.)

Araştırmaya Katılma / Ayrılma Konusunda Haklarınız ve Araştırmacının Haklarınızı Koruma Güvencesi
Bu araştırmada yer almak tamamen sizin isteğinize bağlıdır. Araştırmada yer almayı reddedebilirsiniz ya da başladıktan sonra herhangi bir zamanda bırakabilirsiniz. Çalışmaya katılmama, çalışmadan çıkma veya çıkarılma durumlarında herhangi bir ceza ya da yararınıza olan hakların kaybı kesinlikle söz konusu olmayacaktır. Araştırma konusu ile ilgili araştırmaya devam etme isteğinizi etkileyebilecek yeni bilgiler elde edilmesi durumunda siz ya da yasal temsilciniz bilgilendirilecektir.

Araştırmanın sonuçları bilimsel ve eğitim amaçları ile kullanılacaktır. Sizden elde edilen tüm bilgiler tamamen araştırma amacı ile kullanılacak, gizli tutulacak, araştırma yayınlandığında da varsa kimlik bilgilerinizin gizliliği korunacaktır.
( ses, fotoğraf veya görüntü kaydı kullanılacak ise burada mutlaka belirtilmelidir.)

İletişim Kurulacak Kişi(ler)
(Çalışma ile ilgili olarak bilgi alma veya meydana gelebilecek herhangi bir olumsuz durumda günün 24 saatinde ulaşılabilecek kişilerin isim ve telefon numaraları belirtilmelidir)
Yukarıda Belirtilen Hususlar Dışında Sorularınız Var İse, Bu Bölüme Eklenerek Cevaplandırılacaktır.
▭Gönüllünün sorduğu ek sorular ve cevapları
▭Ek bir soru bulunmamaktadır.

RIZA / ONAY / ONAM
Yukarıda konusu ve amacı belirtilen araştırmaya ilişkin bilgilendirme bölümünü okudum ve aşağıda imzası olan ilgili tarafından önce sözlü sonra yazılı olarak bilgilendirildim. Katılmam istenen çalışmanın kapsamını ve amacını, gönüllü olarak üzerime düşen sorumlulukları tamamen anladım. Çalışma hakkında soru sorma ve tartışma imkanı buldum ve tatmin edici yanıtlar aldım. Bana, çalışmanın muhtemel riskleri ve faydaları sözlü olarak da anlatıldı. Araştırmaya gönüllü olarak katıldığımı, istediğim zaman gerekçeli veya gerekçesiz olarak araştırmadan ayrılabileceğimi ve kendi isteğime bakılmaksızın araştırmacı tarafından araştırma dışı bırakılabileceğimi biliyorum.
Bu koşullarda;
1) Söz konusu araştırmaya hiçbir baskı ve zorlama olmaksızın kendi rızamla katılmayı (çocuğumun/vasimin bu çalışmaya katılmasını) kabul ediyorum.
2) Gerek duyulursa kişisel bilgilerime mevzuatta belirtilen kişi/kurum/kuruluşların erişebilmesine,
3) Çalışmada elde edilen bigilerin (kimlik bilgilerim gizli kalmak koşulu ile) yayın için kullanılma, arşivleme ve eğer gerek duyulursa bilimsel katkı amacı ile ülkemiz dışına aktarılmasına olur veriyorum.
Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu araştırmaya katılmayı onaylıyorum.

Gönüllünün Dil / İletişim Problemi var ise;
Gönüllüye ................................................................... tarafından yapılan tüm açıklamaları tercüme ettim. Gönüllüye toplam 2 sayfadan, bilgilendirme ve rıza bölümlerinden oluşan bu formun tüm sayfalarını okuyarak tercüme ettim. Tercüme ettiğim bilgiler gönüllü tarafından anlaşılmış ve uygun bulunmuştur. 

 Toplam 2 sayfadan oluşan işbu Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu 2 nüsha olarak hazırlanmış olup, bir nüshası gönüllüye teslim edilmiştir.