BU FORM ve EKLERİ İLE İLGİLİ BİLGİLER AŞAĞIDADIR, LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ...

Bu tedavi ile ilgili gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmanızı istiyoruz. Bu bilgilere sahip olmak en doğal hakkınız olup, tedaviden en üst düzeyde yararlanabilmeniz ve tedaviniz için katılımcı olabilmeniz için aşağıdaki bilgilendirmeleri mutlaka okuyunuz ve anlamadığınız yerleri mutlaka hekiminize danışınız. Tedavinin size sağlayacağı faydaları ve tedavi esnasında az da olsa görülebilecek olan riskler hakkında bilgi sahibi olduktan sonra bu tedaviye bilinçli bir şekilde rıza göstermek veya tedaviyi reddetmek tamamen sizin kararınıza bağlıdır. Vermiş olduğunuz karar doğrultusunda tedaviniz yönlendirilecektir.
Önerilen tedavi için onam (rıza) belgesini imzalasanız bile; istediğiniz zaman bu onamınızı geri çekme hakkı da sizde saklıdır. Fakat; unutmamalısınız ki, “yasal açıdan” onamınızı tedavi başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır.
NOT: Hastanın bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir ve onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır

HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME
o İşlemden beklenen faydalar:
Kırığın anatomik olarak kaynamasını sağlamak, deformiteye engel olmak, ekleme normal hareketini kazandırmak.
Genel ya da bölgesel anestezi verilmesini takiben ayak bileğindeki kırık ayak bileğinin içinden, dışından yada her ikisi birlikte olarak tespit edilecek. Kırık uçlarını tutturmak için vida, plak, tel ve veya zımbalar kullanılacaktır.
• Kırık ile birlikte kayma mevcut ise eklem acil olarak yerine oturtulur.
• Kırık eklem ile ilişkili değil ve kayma da yoksa alçı ile tedavi uygulanır.
• Kaymış ya da ekleme uzanan kırıklarda ve ciddi bağ hasarlarında ameliyat tedavisi uygulanır. Ameliyat ile kırıklar ve eklem yerine oturtulur, eklem yüzleri eski haline getirilmeye çalışılır, ardından plak-vida sistemleri özel çivi veya vidalar ile tespit edilir. Bu işlemlerden sonra da değişen sürelerde alçı sargı ile tespit gerekebilmektedir.
EPİDURAL VEYA SPİNAL ANESTEZİ yapılırsa;
Epidural, belden omuriliğin dış kısmına takılan bir tüpten devamlı, spinal ise bir iğne ile omurilik boşluğuna bir defada anestezik ilaç verilmesi işlemidir. Spinal anestezide etki 5-10 dakikada başlar ve 4 saate kadar devam eder.
Yararları: Morfin tipi ilaçlardan daha iyi ağrı keser. Akciğer problemleri ve enfeksiyon riski daha düşüktür. Daha erken yeme ve içme başlanılır.
Riskleri:
Yan etkiler:
Sık: Bulantı, kusma, tansiyon düşmesi, baş ağrısı, enjeksiyon yerinde ağrı, sırt ağrısı, genel anesteziye geçme ihtimali, idrar yapmada zorlanma.
Nadir: Ciddi baş ağrısı (Birkaç gün yatak istirahati gerekli), yoğun kaşıntı ve kızarıklık, geçici sinir hasarı.
Çok nadir : Enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon, iğneye bağlı sinir hasarı, ilacın dozunun fazla olması, kalp durması, tıbbi durumun kötüleşmesi.
Çok çok nadir: Kalıcı sinir hasarı, anestezik ilaç seviyesinin yükselmesine bağlı solunum etkilenmesi veya felci, iğne kırılması (cerrahi gerektirebilir), epidural apse, boyun zarı iltihabı ölüm. Zayıflık ve kansızlık, birkaç saat sürebilir. Bu zaman zarfında ayağa kalkmamak gerekir. İlk 2 haftadan sonra herhangi bir uyuşukluk, zayıflık, baş veya bel ağrısı olursa anestezi doktoru ile görüşülmesi gerekir.
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:
Deformite gelişimi ve eklem hareketlerinin tam olarak yapılamaması Yürüyememe veya yürümekte zorlanma, topallama Eklemde kalıcı hareket kısıtlılığı Birlikte dolaşım bozukluğu olan vakalarda nekroz gelişimi.
o Varsa işlemin alternatifler:
Alternatif tedaviler olarak, alçı tedavisi iskelet traksiyonu (çivi yardımıyla kırık uçlarının düzeltilmesi)
o İşlemin riskleri-komplikasyonlar:
1. Vida ve plak da kırılma olabilir. Çıkarılmaları gerekebilir.
2. Ameliyat turnike altında yapıldığında sinir ve kas hasarı olabilir. Geçici yada kalıcıdır.
3. Cilt de nakroz olabilir. Buda cilt greftlemesi (nakli) gerektirebilir.
4. Kan damarları ve sinirlerde hasar oluşabilir ilave cerrahi gerektirir.
5. Yara yerinde yada kemik de enfeksiyon olabilir. Bu ek cerrahi ya da antibiotik tedavisi gerektirir.
6. Etkilenen bacak kesilebilir.
7. Derin toplar damar tıkanması olabilir.
8. Akciğere yağ pıhtısı olabilir. Ölümcüldür
9. Cerrahi sonrası anormal ağrı gelişebilir.
10. Cerrahi kesi bacakta duyu ve renk değişikliklerine neden olabilir.
11. Yara kapanmasında (özellikle şeker hastalarında) gecikme ya da sıkıntı olabilir. Skar (nedbe) dokusu gelişebilir. Ağrı olabilir.
12. Şişman hastalarda yara yeri enfeksiyonu, göğüs enfeksiyonu, kalp ve akciğer sorunları ve trombosis denen pıhtılaşma sorunları yaşanabilir. Sigara içenlerde bu istenmeyen durumlarla daha sık karşılaşılır.
o İşlemin tahmini süresi:Kırığın tipine ve oluş şekline bağlı olarak değişir. 1-3 saat sürmektedir. (Hekiminiz durumunuza göre ayrıca bilgilendirme yapacaktır.)
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar :
Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar :
Ameliyatın uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 'ten sonra hiçbir şey yenilip içilmemeli ancak kronik hastalık nedeniyle (şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği) kullanılmakta olan ilaçlar ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içilmelidir. Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır. Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde ameliyat yapılamaz.

ONAM (RIZA GÖSTERME)
Yapılacak tedavi konusunda yazılı bilgi aldım. Anlamakta güçlük çektiğim konularla ilgili olarak sorumlu hekime sorular sordum ve sorularıma yeterli ve anlayabileceğim kadar açık ve net cevaplar aldım. Tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek reaksiyon riskleri konusunda bilgilendirildim. Bu yöntemi reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavinin yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Uygulama aşamalarında bana düşen sorumlulukları öğrendim ve kabul ettim. Bu “bilgilendirilmiş hasta onam formu” nda tanımlananlar dışında yapılacak her hangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere .................................................. isimli kişiyi yetkili kılıyorum.
OKUDUM, ANLADIM, ONAY VERİYORUM.
(Lütfen SON cümleyi, adınız ve soyadınızı el yazınız ile yazarak imzalayınız)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Kanuni yeterliliği olmayan hastalar için Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından, 18 yaşından küçük hastalarda (varsa) hem anne hem de babası tarafından doldurulacaktır.)