BU FORM ve EKLERİ İLE İLGİLİ BİLGİLER AŞAĞIDADIR, LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ...

Bu tedavi ile ilgili gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmanızı istiyoruz. Bu bilgilere sahip olmak en doğal hakkınız olup, tedaviden en üst düzeyde yararlanabilmeniz ve tedaviniz için katılımcı olabilmeniz için aşağıdaki bilgilendirmeleri mutlaka okuyunuz ve anlamadığınız yerleri mutlaka hekiminize danışınız. Tedavinin size sağlayacağı faydaları ve tedavi esnasında az da olsa görülebilecek olan riskler hakkında bilgi sahibi olduktan sonra bu tedaviye bilinçli bir şekilde rıza göstermek veya tedaviyi reddetmek tamamen sizin kararınıza bağlıdır. Vermiş olduğunuz karar doğrultusunda tedaviniz yönlendirilecektir.
Önerilen tedavi için onam (rıza) belgesini imzalasanız bile; istediğiniz zaman bu onamınızı geri çekme hakkı da sizde saklıdır. Fakat; unutmamalısınız ki, “yasal açıdan” onamınızı tedavi başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır.
NOT: Hastanın bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir ve onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır

HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME
o İşlemden beklenen faydalar:
Artroskopi Nedir?
Eklemi ilgilendiren hastalıkların tanı ve tedavisinde kullanılan cerrahi bir yöntemidir. Artroskopi hekiminizin, artroskop denilen, kurşun kalem inceliğinde bir alete yerleştirilmiş bir kamera ile 5 mm’ ye kadar açılan kesilerden eklemlerin içerisini ayrıntılı bir şekilde incelemesi ve konulan tanıya bağlı olarak eklemlerdeki yıpranmış dokulara müdahale işlemidir. Diz Ekleminde; Menisküs yırtıkları, bağ yırtıkları, eklem kıkırdağı hasarı, serbest cisimler, diz eklem zarının iltihaplanması ve büyümesi, artroz veya kireçlenme, Omuz Ekleminde; Kas sıkışması ve tekrarlayan omuz çıkıklarının tedavisi, omuz eklemi içindeki kıkırdak ve kas krişi hastalıklarına yönelik girişimler, erken dönemde kireçlenme tedavisi, romatizmal hastalıklarda kalınlaşmış olan eklemi döşeyen zarın çıkartılması, omuz hareket kısıtlılıklarının açılması, eklem içi serbest cisimlerin çıkartılması, Ayak Bileğinde; Eklem içi kırıklar, kıkırdaktan parça ayrılmaları ve eklem fareleri, tekrarlayan burkulmalar sonrası meydana gelen doku sıkışmaları, erken dönemde kireçlenme, romatizmal hastalıklar, El Bileğinde; Eklem içi kırıkların tedavisi, sinir sıkışmalarının gevşetilmesi, bilek kemikleri arasındaki bağ yırtıklarının tedavisi, eklem kıkırdağı harabiyetlerinin tedavisi, eklem içindeki özel kıkırdak yastıkçığı yırtıkların düzeltilmesi, Dirsekte; Kıkırdaktan parça ayrılmaları ve eklem fareleri tedavisi, serbest cisimlerin çıkarılması, hareketi engelleyen kemik çıkıntılarının törpülenmesi, romatizmal hastalıklarda kalınlaşmış olan eklemin döşeyen zarın çıkartılması, Eklem içi iyi huylu tümör ve kistlerin çıkartılması gibi işlemler artroskopik veya artroskopi destekli yapılabilir.
Artroskopi Cerrahisi Nasıl Uygulanır?

• Artroskopik girim tanısal veya tedavi amaçlı veya hem tanısal hem de tedavi amaçlı olabilir.
• Tanısal artroskopi lokal anestezi ile yapılabilir. Cerrahi artroskopi ise sıklıkla genel veya spinal (belden uyuşturma) anestezi gereklidir.
• Tanı ve tedavi için birkaç kesi daha gerekebilir. Cerrahi girişim, monitörden eklem içinin seyredilerek yapılmasıdır.
• İşlem tamamlandıktan sonra eklem içerisinde biriken sıvıyı dışarı almak üzere bir dren yerleştirilebilinir.

o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:
Eklemdeki sorunun tanı ve tedavisi başka bir yöntemle yapılmadığı sürece; sorun devam eder.
o Varsa işlemin alternatifler:
Açık cerrahi yöntem uygulanabilir. İlaç ve fizik tedavi uygulamaları tercih edilebilir.
o İşlemin riskleri-komplikasyonlar:
Lokal Anestezi Riskleri: Uygulanan maddelere bağlı alerjik reaksiyonlar görülebilir ve bu durum hayati tehlike oluşturabilir. Ancak gelişme ihtimali çok düşüktür.
Aşağıda anlatılanlar bu operasyonda görülebilecek Olası riskler, komplikasyonlardır. Cerrahi işlem sırasında kanama olmaması için uyluğa sarılan turnikenin (tansiyon aletindeki kola sarılan ve hava ile şişirilen manşete çok benzer) sıkmasına bağlı, uygulanan bölgedeki kas ve sinirlerin baskısı sonucunda uyuşukluk ve kuvvet kayıpları olabilir. Bu durum kalıcı ya da geçici olabilir. Turnikenin uygulandığı bölgedeki ciltte hasarlar, cilt ölümleri (nekroz) gelişebilir. Bunlar pansuman tedavisi, ilave ameliyatlar ve deri greftlemesi (nakli) gerektirebilir. Cerrahi aletlerin, eklem içinde kırılmaları ve parçanın içerde kalması söz konusu olabilir. Bu durum, eklemin açılarak, parçanın çıkartılmasını gerekli kılabilir. İşlem sonrasında enfeksiyon gelişebilir ki; bu, eklemin ameliyatla yıkanmasını ya da antibiyotiklerle tedaviyi gerektirebilir ve hareket kaybı ile sonuçlana eklem sertliklerine yol açabilir. Yapılan ameliyata rağmen, şikayetler bir süre ya da kalıcı olarak devam edebilir. Eklem sertliği (hareket kısıtlılığı) olabilir. Bu durum kalıcı ya da geçici olabilir. Ağrının daha da artmasıyla sonuçlanan ve cerrahi işleme anormal bir ağrı cevabı gelişebilir. Ameliyat yarasına bağlı bölgesel duyu ve renk değişikleri olabilir. Bazı hastalarda, yara iyileşmesi anormal olabilir ve iyileşme dokusu (scar- nedbe) kalın ve kırmızımsı-morumsu olabilir. Girişim esnasında veya girişim sonrasında oluşan şişlik nedeni ile bazı sinirlerin geçici veya kalıcı zedelenmesine neden olabilir.
o İşlemin tahmini süresi: 1 saat civarında (Hekiminiz durumunuza göre ayrıca bilgilendirme yapacaktır.)
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar :
Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar :
Ameliyatın uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 'ten sonra hiçbir şey yenilip içilmemeli ancak kronik hastalık nedeniyle (şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği) kullanılmakta olan ilaçlar ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içilmelidir. Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır. Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde ameliyat yapılamaz.
Ameliyatın gerçekleştirildiği bölgeyi belli bir süre yastık ile destekleyerek yüksekte tutmak gerekir. Ameliyat bölgesi üzerine konulan bir havlu üzerinden buz uygulaması yapılabilinir. Buz 15 dakika duracaktır ve bu işlem 4-5 kez tekrarlanabilir. Bölgesel anestezi uygulanmış ise ameliyat sonrası tuvalet dışında kalkmayın. Ameliyat sonrası size doktorunuzun önereceği egzersizleri yapmalısınız., Bazı ameliyatlardan sonra doktorunuzun durumunuza göre fizik tedavi uygulanmasını önerebilir. Taburcu olurken size verilen bilgi formunda pansuman, kontrol günleriniz ve tedaviniz belirtilecektir Sorunların çıkma olasılığını azaltmak için ameliyat sonrasında doktorun önereceği ilaçları, önerilen dozda, önerilen zamanda ve önerilen sürede kullanınız. Kontrol randevularınızı aksatmayınız. Ameliyat sonucuyla ilgili herhangi bir sorun olduğunda, öncelikle mutlaka ameliyatı yapan doktora başvurulmalıdır. Sigara, doku dolaşımını olumsuz etkileyerek, oluşabilecek tüm sorunların ihtimalini ciddi oranda arttırmaktadır. Mutlak olarak içilmemelidir.

ONAM (RIZA GÖSTERME)
Yapılacak tedavi konusunda yazılı bilgi aldım. Anlamakta güçlük çektiğim konularla ilgili olarak sorumlu hekime sorular sordum ve sorularıma yeterli ve anlayabileceğim kadar açık ve net cevaplar aldım. Tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek reaksiyon riskleri konusunda bilgilendirildim. Bu yöntemi reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavinin yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Uygulama aşamalarında bana düşen sorumlulukları öğrendim ve kabul ettim. Bu “bilgilendirilmiş hasta onam formu” nda tanımlananlar dışında yapılacak her hangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere .................................................. isimli kişiyi yetkili kılıyorum.
OKUDUM, ANLADIM, ONAY VERİYORUM.
(Lütfen SON cümleyi, adınız ve soyadınızı el yazınız ile yazarak imzalayınız)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Kanuni yeterliliği olmayan hastalar için Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından, 18 yaşından küçük hastalarda (varsa) hem anne hem de babası tarafından doldurulacaktır.)