BU FORM ve EKLERİ İLE İLGİLİ BİLGİLER AŞAĞIDADIR, LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ...

Bu tedavi ile ilgili gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmanızı istiyoruz. Bu bilgilere sahip olmak en doğal hakkınız olup, tedaviden en üst düzeyde yararlanabilmeniz ve tedaviniz için katılımcı olabilmeniz için aşağıdaki bilgilendirmeleri mutlaka okuyunuz ve anlamadığınız yerleri mutlaka hekiminize danışınız. Tedavinin size sağlayacağı faydaları ve tedavi esnasında az da olsa görülebilecek olan riskler hakkında bilgi sahibi olduktan sonra bu tedaviye bilinçli bir şekilde rıza göstermek veya tedaviyi reddetmek tamamen sizin kararınıza bağlıdır. Vermiş olduğunuz karar doğrultusunda tedaviniz yönlendirilecektir.
Önerilen tedavi için onam (rıza) belgesini imzalasanız bile; istediğiniz zaman bu onamınızı geri çekme hakkı da sizde saklıdır. Fakat; unutmamalısınız ki, “yasal açıdan” onamınızı tedavi başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır.
NOT: Hastanın bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir ve onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır

HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME
Karın germe ameliyatı, orta ve alt karın bölgesinde bulunan yağ fazlalığının ve sarkık haldeki derinin alındığı ve karın kaslarının gerilerek sağlamlaştırıldığı bir cerrahi girişimdir. Karın germe ameliyatı bir şişmanlık tedavisi değildir. Şişman kişiler bu cerrahi girişimden önce verebilecekleri miktarda kilo vermelidirler. Karın germe ameliyatı için plastik cerrahlar tarafından kullanılan pek çok teknik vardır. Karın germe ameliyatı, diğer vücut hatlarına yönelik düzeltme ameliyatları ile birlikte yapılabilir.
o İşlemden beklenen faydalar:
Orta ve alt karın bölgesinde bulunan cilt ve yağ fazlalığının gevşeyen karın kaslarının sağlamlaştırılması
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:
Estetik görüntüde problem olabilir.
o Varsa işlemin alternatifler:
Vakum eşliğinde yağ alınması (liposuction) eğer iyi kalitede gergin bir cilt ve sınırlı yağ birikimi varsa ve karın duvarı sağlamsa normal ağırlıktaki kişilerde alternatif olarak düşünülebilir.
Tüm vücut yağının azaltılmasında diyet ve egzersiz programları da etkili olabilir, ancak deri sarkıklığına etkili olmaz. Beraberinde der fazlalığı ve sarkıkılığı da varsa liposuction yöntemi tek başına bir çözüm olmamaktadır.
o İşlemin riskleri-komplikasyonlar:
Kanama: Sık rastlanmasa da operasyon sırasında ya da sonrasında karşılaşılması olasılığı vardır. Postoperatif kanama olduğunda, biriken kanın acil drenajı ve kan transfüzyonu gerekebilir. Ameliyattan on gün öncesinden başlayarak aspirin ya da antinflamatuvar tedaviler almayınız, çünkü bu kanama riskini artırabilir.
Enfeksiyon: Bu tip cerrahi girişim sonrası enfeksiyon olağan değildir. Ameliyatı takiben enfeksiyon gelişirse antibiyotikleri içeren tedavi ya da ek cerrahi girişim gerekebilir. Deri duyusunda değişiklik: Kesi hattının üstündeki alanlarda hissizlik-uyuşma ve ödem (şişlik) oluşması doğaldır. Bu, genellikle geçici bir durumdur ve bunun ortadan kalkması 6-12 aya kadar uzayabilir. Hissizlik durumu nadiren kalıcı olabilir. Bu arada, kas zarlarının katlandığı alanlarda, ameliyat sonrasında dikiş yerlerinin elle hissedilmesi mümkün olabilir.
Vücut hatlarında düzensizlikler: Karın germe sonrası vücut hatlarında düzensizlikler gelişebilir. Ek olarak gözle görünür ya da elle hissedilebilen cilt katlantıları oluşabilir. Deride Bırakacağı İz: Ameliyatın kesi hattında ve göbek çevresinde önceleri kırmızı renkte olan, zamanla pembeleşip solma gösteren (en az 6 ay sonunda) izler olacaktır. Hastada anormal yara iyileşmesi varsa ya da ortaya çıkarsa, belirgin nedbe dokusu oluşabilir (hipertrofik skar / keloid). Aşırı nedbeleşme olağan değildir. Nadir vakalarda anormal izler oluşabilir. İzler çirkin ve çevre deriden farklı renkte olabilir. Anormal gelişen nedbeleşme için cerrahiyi de içeren ek tedavi gerekebilir.
Anestezi: Hem lokal hem genel anestezi risk taşır. Tüm cerrahi anestezi ve sedasyon işlemlerinde en basitten çok nadir olmakla birlikte ölüme kadar varan komplikasyonların görülme olasılığı vardır.
Asimetri: Simetrik vücut görüntüsü karın germe sonrası sağlanamayabilir. Deri gerginliği, yağ birikimleri, vücut çıkıntıları gibi faktörler nedeni ile vücutta bir asimetri daha önceden de var olabilir.
Gecikmiş İyileşme: Yarada açılma ya da geç iyileşme olasıdır. Karının belli bölgeleri normal iyileşmeyebilir ve iyileşmesi uzun zaman alabilir. Kesi hattının üzerindeki alanda veya göbekte kısmi ya da tam doku kaybı olabilir. Bu durum özellikle sigara kullanımı ve ameliyattan sonraki dönemde önerilen yatış ve yürüme pozisyonlarına dikkat etmeme sonucu ortaya çıkar
Allerjik Reaksiyonlar: Nadir olarak kullanılan bantlara, dikiş malzemesine ya da sürülen kremlere allerjiler bildirilmiştir. Daha ciddi sistemik reaksiyonlar cerrahi işlem sırasında kullanılan ya da sonrasında reçete edilen ilaçlarla gelişebilir. Alerjik reaksiyonlar ek tedavi gerektirebilir.
Akciğer Komplikasyonları: Akciğer komplikasyonları hem kan pıhtısına (pulmoner emboli) hem de genel anestezi sonrası akciğerlerin sönmesine bağlı olarak gelişebilir. Akciğerlerinizde küçük alanlarda kapanma görülebilir. Bu durum, akciğer enfeksiyonu riskini artırır. Antibiyotik kullanımı ve solunum fizyoterapisi gerekebilir. Her iki komplikasyon için de tedavi hastaneye yatırılmayı ve ek tedavileri gerektirebilir. Akciğer embolisi bazı durumlarda hayat tehdit edici ve ölümcül sonuçlara neden olabilir.
Seroma: Karın duvarı ve cilt arasında sıvı birikimi nadiren gelişebilir. Geliştiğinde ise drenajı için ek tedavi gerekebilir. Ağrı: Karın germe sonrası nedbe doku içinde kalmış sinir uçları nedeni ile nadiren kronik ağrı gelişebilir.
Göbek Deliği: Göbek deliğinin kötü yerleşimi, nedbeleşmesi, kabul edilemez bir görüntüde olması ya da kaybı gelişebilir.
o İşlemin tahmini süresi: 3-6 saat (Hekiminiz durumunuza göre ayrıca bilgilendirme yapacaktır.)
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar :
Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar :
Ameliyatın uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 'ten sonra hiçbir şey yenilip içilmemeli ancak kronik hastalık nedeniyle (şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği) kullanılmakta olan ilaçlar ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içilmelidir. Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır. Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde ameliyat yapılamaz.
o Karın Germe Ameliyatı Sonrası Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar

• Ameliyat sonrası dönemde V pozisyonu olarak adlandırdığımız bir pozisyonda yatmanız gerekmektedir. Bu pozisyon belinizden itibaren gövdenizin 45 derece yükseltildiği pozisyondur.
• Zaman zaman bacaklarınızı kırarak gövdenize yaklaştırmanıza, aynı anda belden itibaren gövdenizi yatar duruma getirmenize müsade edilir.
• Ameliyat sırasında genellikle ilk gün kullanılmak üzere idrar sondası uygulanmaktadır. Ayağa kalkmanızı takiben idrar sondası çekilecektir.
• Ameliyat sonrası ilk saatlerden itibaren bacaklarınızı sık sık hareket ettirmeniz istenecektir. Ameliyat sonrası karnınızı kavrayan bir karın korsesi uygulanacaktır.
• Basıncı ayarlanabilen bu korse ameliyat bölgenizin hareketsiz kalmasına ve şişmesinin engellenmesine katkı sağlamak amacıyla kullanılır. İlk haftanın ev istirahatinde geçirmesine dikkat edilmelidir.
• İlk bir hafta sigara kesinlikle içilmemelidir.
• Altı hafta süreyle ağir işler yapmamalıdır.
• Genellikle ilk hafta ameliyat bölgesi ıslatmadan yarım duşlar alınmalı, İkinci haftadan itibaren tam duş alınmalıdır. Dördüncü haftadan önce havuz ve denize girilmemelidir.
• Ameliyattan sonra altı hafta boyunca sauna, solarium, buhar banyosu, güneş banyosu ve ağır sporlar yapılmamalıdır.
• Doktorunuzun belirlediği zamanda pansumanlara gidiniz ve dikişlerinizi zamanında aldırınız.
• Taburculuk esnasında ameliyat sonrası tavsiyelere uyunuz, yara yerinde morarma, kızarıklık şişlik akıntı geliştiği zaman ya da beklenmeyen durumlarda doktorunuza başvurunuz.
• İlaçlarınızı doktorunuzun önerdiği şekilde önerdiği zamanda ve önerdiği sürede alınız.
• Kontrol randevularınızı aksatmayınız.

ONAM (RIZA GÖSTERME)
Yapılacak tedavi konusunda yazılı bilgi aldım. Anlamakta güçlük çektiğim konularla ilgili olarak sorumlu hekime sorular sordum ve sorularıma yeterli ve anlayabileceğim kadar açık ve net cevaplar aldım. Tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek reaksiyon riskleri konusunda bilgilendirildim. Bu yöntemi reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavinin yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Uygulama aşamalarında bana düşen sorumlulukları öğrendim ve kabul ettim. Bu “bilgilendirilmiş hasta onam formu” nda tanımlananlar dışında yapılacak her hangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere .................................................. isimli kişiyi yetkili kılıyorum.
OKUDUM, ANLADIM, ONAY VERİYORUM.
(Lütfen SON cümleyi, adınız ve soyadınızı el yazınız ile yazarak imzalayınız)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Kanuni yeterliliği olmayan hastalar için Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından, 18 yaşından küçük hastalarda (varsa) hem anne hem de babası tarafından doldurulacaktır.)