HASTA Adı ve Soyadı: | Telefon Numarası: |
T.C. Numarası: | Başvuru Tarihi/Saat: |
Doğum Tarihi (gün/ay/yıl): | Hastalığın Tanısı/Ön Tanı: |
BU FORM ve EKLERİ İLE İLGİLİ BİLGİLER AŞAĞIDADIR, LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ...
Bu tedavi ile ilgili gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmanızı istiyoruz. Bu bilgilere sahip olmak en doğal hakkınız olup, tedaviden en üst düzeyde yararlanabilmeniz ve tedaviniz için katılımcı olabilmeniz için aşağıdaki bilgilendirmeleri mutlaka okuyunuz ve anlamadığınız yerleri mutlaka hekiminize danışınız. Tedavinin size sağlayacağı faydaları ve tedavi esnasında az da olsa görülebilecek olan riskler hakkında bilgi sahibi olduktan sonra bu tedaviye bilinçli bir şekilde rıza göstermek veya tedaviyi reddetmek tamamen sizin kararınıza bağlıdır. Vermiş olduğunuz karar doğrultusunda tedaviniz yönlendirilecektir.
Önerilen tedavi için onam (rıza) belgesini imzalasanız bile; istediğiniz zaman bu onamınızı geri çekme hakkı da sizde saklıdır. Fakat; unutmamalısınız ki, “yasal açıdan” onamınızı tedavi başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır.
NOT: Hastanın bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir ve onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır
HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME
Hastalığınıza bağlı olarak, enfeksiyon varlığında enfeksiyonun kontrol altına alınabilmesi için (epididimoorşit, testiküler abse, Fournier gangreni, tedaviye dirençli fistül), testis torsiyonu (testisin kendi etrafında dönerek kan akımının bozulması) veya geçirilen travmaya bağlı olarak testis /testislerin artık fonksiyon göstermemesi yada kanamanın kontrol altına alınması nedeniyle, prostat kanseri varlığında testislerden üretilen hormonların hastalığın daha hızlı ilerlemesine neden olması nedeniyle testislerin cerrahi olarak alınması işlemidir.
o İşlemden beklenen faydalar:
Fonksiyon görmeyen küçülmüş yumurtanın çıkarılmasıdır.
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:
Hastalık daha hızlı ilerler.( prostat kanserli hastalar için).Enfeksiyon varlığında testisteki enfeksiyon kontrol altına alınamaz ve enfeksiyon tüm genital bölgeye ve vücuda yayılabilir hatta kana karışabilir ve ölüme kadar ilerleyebilen ağır bir enfeksiyon tablosuna yol açabilir. Torsiyon varlığında işlev görmeyen testis enfekte olabilir veya vücudun savunma sistemi tarafından oluşturulan antikorlar nedeniyle diğer testis etkilenebilir ve kısırlığa kadar giden bir tablo ortaya çıkabilir. Torsiyon için ek cerrahi ve tıbbi tedaviler gerekebilir. Travma varlığında kanama kontrol edilemeyebilir, enfeksiyon gelişebilir ve ek cerrahi ve tıbbi tedavilere ihtiyaç duyulabilir. Prostat kanseri varlığında hastalık ilerleyebilir ve diğer organlara sıçrayabilir (metastaz gelişebilir).
o Varsa işlemin alternatifler:
Bu işlem prostat kanseri için yapılıyorsa alternatif olarak hormon üretimini önlemek amacıyla aylık ya da 3 aylık hormon içeren iğneler kullanılabilir ancak bu tedavi pahalı ve enjeksiyon yerinde hassasiyet, kızarıklık ve ağrı gibi yan etkilere neden olabilir.
o İşlemin riskleri-komplikasyonlar:
1. Operasyondan sonra skrotumda belirgin ödem gelişebilir (%5-15).
2. Eğer her iki testis alındıysa esas olarak erkeklik hormonu üreten dokuların kaybı meydana gelir. Bu durum erkek cinsiyet özelliklerini ve cinsel fonksiyonu etkiler (%100).
3. Bazı hastalarda yara iyileşmesi anormal olabilir, bu durumda yara ağzı kalınlaşabilir, kızarık veya ağrılı olabilir (%1-2).
4. Özellikle şişman hastalarda, kısmen veya tamamen yara yeri açılması gelişebilir (%1- 2).
5. Yara yeri enfeksiyonu gelişebilir ve antibiyotik ile tedavi edilmesi gerekir. Nadiren ek cerrahi ihtiyacı gerekebilir (%2-4).
6. Kilosu fazla kişilerde yara ve göğüs enfeksiyonları, kalp akciğer komplikasyonları ve trombüs açısından risk artmıştır (%1 den az).
7. Sigara içicilerinde yara ve göğüs enfeksiyonları, kalp akciğer komplikasyonları ve trombüs açısından risk artmıştır (%1-3)
o İşlemin tahmini süresi: 1 saat (Hekiminiz durumunuza göre ayrıca bilgilendirme yapacaktır.)
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar :
Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar :
Ameliyatın uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 'ten sonra hiçbir şey yenilip içilmemeli ancak kronik hastalık nedeniyle (şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği) kullanılmakta olan ilaçlar ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içilmelidir. Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır. Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde ameliyat yapılamaz.
1 hafta sonra dikişlerinizi aldırmalısınız. 2 aylık bir sürede ağır egzerzis ve yük taşımaktan kaçınmalısınız.
ONAM (RIZA GÖSTERME)
Yapılacak tedavi konusunda yazılı bilgi aldım. Anlamakta güçlük çektiğim konularla ilgili olarak sorumlu hekime sorular sordum ve sorularıma yeterli ve anlayabileceğim kadar açık ve net cevaplar aldım. Tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek reaksiyon riskleri konusunda bilgilendirildim. Bu yöntemi reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavinin yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Uygulama aşamalarında bana düşen sorumlulukları öğrendim ve kabul ettim. Bu “bilgilendirilmiş hasta onam formu” nda tanımlananlar dışında yapılacak her hangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere .................................................. isimli kişiyi yetkili kılıyorum.
OKUDUM, ANLADIM, ONAY VERİYORUM.
(Lütfen SON cümleyi, adınız ve soyadınızı el yazınız ile yazarak imzalayınız)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hastanın onamı (Mümkünse): Adı Soyadı: Tarih/Saat: İmza: |
Tercümanın (İhtiyaç Halinde): Adı Soyadı: Tarih/Saat: İmzası: |
Tanık-Şahit (İhtiyaç Halinde Sağlık Personeli): Adı Soyadı: Tarih/Saat: İmzası: |
Hasta Velisi/ Vasisi (Yakınlık Derecesi): Adı Soyadı: Tarih/Saat: İmza: |
Hasta Velisi/ Vasisi (Yakınlık Derecesi): Adı Soyadı: Tarih/Saat: İmza: |
Bilgilendirmeyi Yapan Hekim: Adı Soyadı/Unvanı: Tarih/Saat: İmza: |
(Kanuni yeterliliği olmayan hastalar için Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından, 18 yaşından küçük hastalarda (varsa) hem anne hem de babası tarafından doldurulacaktır.)