BU FORM ve EKLERİ İLE İLGİLİ BİLGİLER AŞAĞIDADIR, LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ...

Bu tedavi ile ilgili gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmanızı istiyoruz. Bu bilgilere sahip olmak en doğal hakkınız olup, tedaviden en üst düzeyde yararlanabilmeniz ve tedaviniz için katılımcı olabilmeniz için aşağıdaki bilgilendirmeleri mutlaka okuyunuz ve anlamadığınız yerleri mutlaka hekiminize danışınız. Tedavinin size sağlayacağı faydaları ve tedavi esnasında az da olsa görülebilecek olan riskler hakkında bilgi sahibi olduktan sonra bu tedaviye bilinçli bir şekilde rıza göstermek veya tedaviyi reddetmek tamamen sizin kararınıza bağlıdır. Vermiş olduğunuz karar doğrultusunda tedaviniz yönlendirilecektir.
Önerilen tedavi için onam (rıza) belgesini imzalasanız bile; istediğiniz zaman bu onamınızı geri çekme hakkı da sizde saklıdır. Fakat; unutmamalısınız ki, “yasal açıdan” onamınızı tedavi başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır.
NOT: Hastanın bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir ve onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır

HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME
Mesanede taş ve/veya taşlar sıklıkla böbreklerde oluşan taşların mesaneye düşmesi sonrasında ya da mesanenin çıkımında benign prostat hiperplazisi, prostat kanseri, üretra darlığı gibi tıkanıklığa yol açan bir nedenin varlığında primer olarak mesanede oluşmaktadır. Bu taşların mesanenizde kalması durumunda işemeyle ilgili şikâyetler (sık idrara çıkma, idrar yaparken yanma, gece idrara çıkma, idrar tutmada zorlanma ve hatta kaçırma v.b.), tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, kanama, idrar yapamama hatta ileri dönemlerde mesane kanseri gelişme riski mevcuttur. Mesane içindeki taş, dışa açılan idrar yolundan bir teleskop yardımıyla girilerek basınçlı hava veya lazer gibi bir güç kaynağı kullanılarak kırılır ve parçalar dışarı alınır. Operasyon bitiminde operasyon bölgesine bir dren yerleştirilir. Genel veya lokal anestezi kullanılır.
o İşlemden beklenen faydalar:
Taşların mesanenizden tamamen temizlenmiş olması beklenir.
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:
Mesanenizde taş ve/veya taşlar bulunmaktadır. Bu taşların mesanenizde kalması durumunda işemeyle ilgili şikayetler (sık idrara çıkma, idrar yaparken yanma, gece idrara çıkma, idrar tutmada zorlanma ve hatta kaçırma v.b.) devam eder, taşlar daha da büyüyebilir, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, kanama, idrar yapamama ve ileri dönemlerde mesane kanseri gelişmesine neden olabilir.
o Varsa işlemin alternatifler:
Mesane çıkımında darlığa neden olan bir patolojinin varlığında aynı seansta bu neden de ameliyatla tedavi edilebilir. Taşları büyük veya çok sayıda olan ve büyük prostata sahip benign prostat hiperplazili kişilerde bu ameliyat açık cerrahi yoluyla da yapılabilir.
o İşlemin riskleri-komplikasyonlar:
1-Nadiren üretrada ％1 hasar oluşabilir ve idrar mesane dışına drene olabilir. Yalancı yol gelişerek idrar kaçışına veya uzun dönemde striktür gelişimine yol açabilir.
2-Mesane hasarıyla ％1 mesanede delinme olabilir. Açık operasyona gerek olabilir.
3-İdrar akışı engellenerek idrar retansiyonu gelişebilir. Kateterle tedavi gerektirebilir.
4- ％2’ nin altında ciddi fakat nadir görülen mesane ve prostattan kaynaklanarak kana karışan enfeksiyonlar septisemiye yol açabilir. Bu durum antibiyotikle tedavi gerektirir.
5-％10-25 kanama gelişebilir ve idrar rengini değiştirebilir. Bazen idrar akımı engellenebilir.
6-Bu işlemden birkaç gün sonra idrarda yanma ve sızlama görülebilir. Bu genellikle çözülebilir bir sorundur.
7-Taş parçaları mesane içinde kalabilir ve kendi kendine düşmeyebilir.
8-Şişman insanlarda yara yeri, Akciğer enfeksiyonu, kalp ve AC komplikasyonları, trombozis gelişme riski artmıştır.
9-Sigara içenlerde artmış yara ve AC enfeksiyonları ile kalp ve AC komplikasyonları, trombozis gelişme riski artmıştır.
o İşlemin tahmini süresi: 1 saat (Hekiminiz durumunuza göre ayrıca bilgilendirme yapacaktır.)
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar :
Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar :
Ameliyatın uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 'ten sonra hiçbir şey yenilip içilmemeli ancak kronik hastalık nedeniyle (şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği) kullanılmakta olan ilaçlar ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içilmelidir. Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır. Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde ameliyat yapılamaz.
Ameliyatın 1. gününde aksi söylenmedikçe mutlaka yürümelisiniz. Bol su içmelisiniz.

ONAM (RIZA GÖSTERME)
Yapılacak tedavi konusunda yazılı bilgi aldım. Anlamakta güçlük çektiğim konularla ilgili olarak sorumlu hekime sorular sordum ve sorularıma yeterli ve anlayabileceğim kadar açık ve net cevaplar aldım. Tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek reaksiyon riskleri konusunda bilgilendirildim. Bu yöntemi reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavinin yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Uygulama aşamalarında bana düşen sorumlulukları öğrendim ve kabul ettim. Bu “bilgilendirilmiş hasta onam formu” nda tanımlananlar dışında yapılacak her hangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere .................................................. isimli kişiyi yetkili kılıyorum.
OKUDUM, ANLADIM, ONAY VERİYORUM.
(Lütfen SON cümleyi, adınız ve soyadınızı el yazınız ile yazarak imzalayınız)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Kanuni yeterliliği olmayan hastalar için Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından, 18 yaşından küçük hastalarda (varsa) hem anne hem de babası tarafından doldurulacaktır.)