BU FORM ve EKLERİ İLE İLGİLİ BİLGİLER AŞAĞIDADIR, LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ...

Bu tedavi ile ilgili gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmanızı istiyoruz. Bu bilgilere sahip olmak en doğal hakkınız olup, tedaviden en üst düzeyde yararlanabilmeniz ve tedaviniz için katılımcı olabilmeniz için aşağıdaki bilgilendirmeleri mutlaka okuyunuz ve anlamadığınız yerleri mutlaka hekiminize danışınız. Tedavinin size sağlayacağı faydaları ve tedavi esnasında az da olsa görülebilecek olan riskler hakkında bilgi sahibi olduktan sonra bu tedaviye bilinçli bir şekilde rıza göstermek veya tedaviyi reddetmek tamamen sizin kararınıza bağlıdır. Vermiş olduğunuz karar doğrultusunda tedaviniz yönlendirilecektir.
Önerilen tedavi için onam (rıza) belgesini imzalasanız bile; istediğiniz zaman bu onamınızı geri çekme hakkı da sizde saklıdır. Fakat; unutmamalısınız ki, “yasal açıdan” onamınızı tedavi başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır.
NOT: Hastanın bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir ve onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır

HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME
Spinal veya genel anestezi kullanılır. İdrar kaçırmanın engellenmesi için üretranın (dış idrar yolu) orta kesimine bir desteğin sağlandığı ameliyattır. Mesane bir sondayla kateterize edilir. Vajenden yapılan bir insizyonla üretra bulunur ve üretranın orta kesimini bir hamak gibi destekleyecek şekilde bir doğal (hastanın kendi vücudundan alınan dokulardan oluşturulmuş) yada sentetik bir bant konur. Sistoskopi yapılıp mesane travması olup olmadığı kontrol edilir. Cerrahi bölge uygun şekilde kapatıldıktan sonra vajene spançlar konulurak işleme son verilir.
o İşlemden beklenen faydalar:
İdrar kaçırmanın engellenmesidir.
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:
Girişim yapılmazsa günlük yaşantınızı idrar bezleri veya pedler ile devam ettirmek zorunda kalabilirsiniz.
o Varsa işlemin alternatifler:
Mesane boynu kollojen madde enjeksiyonu
o İşlemin riskleri-komplikasyonlar:
1-Operasyon sırasında vücudunuza verilen pozisyona bağlı olarak operasyondan sonra sırt ve bacak ağrıları olabilir.
2-Ameliyat bölgesinden ％5-10 hafif kanama olabilir.
3-Mesane travması ％4-7 geçekleşebilir. Bu durumda sondanın daha uzun kalması veya ek cerrahi gerekebilir. Bazı durumlarda bu askı ameliyatının daha sonraki bir tarihe ertelenmesi gerekebilir.
4-Vajendeki dikişler nadir olarak ％2’ nin altında açılabilir.
5- ％ 5’ in altında yara yeri enfeksiyonu gelişebilir. Tedavisi antibiyotiklerdir.
6-Konulan banta bağlı ％1-5 enfeksiyon gelişebilir. Tedavisi bantın çıkarılmasıdır.
7-Konulan banta bağlı ％15-25 idrar yapma zorluğu veya kaçırma olabilir. Öncelikle tedavisi ilaçlardır ancak nadiren bantın çıkarılması gerekebilir.
8-Konulan banta bağlı ％2-6 üretranın erozyonu (aşınması) gelişebilir. Tedavisi bantın çıkarılmasıdır.
9-Ameliyat sonrası cinsel ilişki sırasında ağrı olabilir. Hastalığınız hakkında bilmeniz gerekenler: İdrar tutma mekanizmanızdaki bir bozukluk nedeniyle karın içi basıncın arttığı durumlarda (öksürme, hapşırma, gülme) idrar kaçırmaktasınız. Bu durumun sizin günlük yaşantınızı etkilediği düşünüldüğü için size ameliyat önerilmektedir.
o İşlemin tahmini süresi: 1 saat (Hekiminiz durumunuza göre ayrıca bilgilendirme yapacaktır.)
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar :
Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar :
Ameliyatın uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 'ten sonra hiçbir şey yenilip içilmemeli ancak kronik hastalık nedeniyle (şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği) kullanılmakta olan ilaçlar ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içilmelidir. Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır. Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde ameliyat yapılamaz.
Ameliyatın 1. gününde aksi söylenmedikçe mutlaka yürümelisiniz. Size önerildiği sürece antibiyotiğinizi kullanınız. 4 hafta cinsel ilişkiye girmeyeceksiniz. Altıncı haftadaki kontrol sonrası size bununla ilgili bilgi verilecektir. Size önerilen ilaç ve diyete uymalı ve düzenli poliklinik kontrollerine önerilen zamanlarda gelmelisiniz.

ONAM (RIZA GÖSTERME)
Yapılacak tedavi konusunda yazılı bilgi aldım. Anlamakta güçlük çektiğim konularla ilgili olarak sorumlu hekime sorular sordum ve sorularıma yeterli ve anlayabileceğim kadar açık ve net cevaplar aldım. Tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek reaksiyon riskleri konusunda bilgilendirildim. Bu yöntemi reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavinin yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Uygulama aşamalarında bana düşen sorumlulukları öğrendim ve kabul ettim. Bu “bilgilendirilmiş hasta onam formu” nda tanımlananlar dışında yapılacak her hangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere .................................................. isimli kişiyi yetkili kılıyorum.
OKUDUM, ANLADIM, ONAY VERİYORUM.
(Lütfen SON cümleyi, adınız ve soyadınızı el yazınız ile yazarak imzalayınız)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Kanuni yeterliliği olmayan hastalar için Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından, 18 yaşından küçük hastalarda (varsa) hem anne hem de babası tarafından doldurulacaktır.)