BU FORM ve EKLERİ İLE İLGİLİ BİLGİLER AŞAĞIDADIR, LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ...

Bu tedavi ile ilgili gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmanızı istiyoruz. Bu bilgilere sahip olmak en doğal hakkınız olup, tedaviden en üst düzeyde yararlanabilmeniz ve tedaviniz için katılımcı olabilmeniz için aşağıdaki bilgilendirmeleri mutlaka okuyunuz ve anlamadığınız yerleri mutlaka hekiminize danışınız. Tedavinin size sağlayacağı faydaları ve tedavi esnasında az da olsa görülebilecek olan riskler hakkında bilgi sahibi olduktan sonra bu tedaviye bilinçli bir şekilde rıza göstermek veya tedaviyi reddetmek tamamen sizin kararınıza bağlıdır. Vermiş olduğunuz karar doğrultusunda tedaviniz yönlendirilecektir.
Önerilen tedavi için onam (rıza) belgesini imzalasanız bile; istediğiniz zaman bu onamınızı geri çekme hakkı da sizde saklıdır. Fakat; unutmamalısınız ki, “yasal açıdan” onamınızı tedavi başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır.
NOT: Hastanın bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir ve onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır

HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME
İşlem sırasında spinal veya genel anestezi kullanılır. İdrar kaçırmanın engellenmesi için üretranın (dış idrar yolu) orta kesimine bir desteğin sağlandığı ameliyattır. Mesane bir sondayla kateterize edilir. Vajenden yapılan bir insizyonla üretra bulunur ve üretranın orta kesimini bir hamak gibi destekleyecek şekilde sentetik bir bant konur. Sistoskopi yapılıp mesane travması olup olmadığı kontrol edilir. Cerrahi bölge uygun şekilde kapatıldıktan sonra vajene spançlar konulurak işleme son verilir.
o İşlemden beklenen faydalar:
İdrar kaçırma ile ilgili şikayetlerin azalması, günlük yaşam konforunun arttırılması
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:
Girişim yapılmazsa günlük yaşantınızı idrar bezleri veya pedler ile devam ettirmek zorunda kalabilirsiniz Nasıl bir tedavi/girişim uygulanacak (Alternatif tedaviler hakkında bilgi içermelidir): Ameliyat önceden planlanmış olarak genel veya spinal anestezi altında yapılır. İdrar kesenize bir sonda takılır. Vajinal bir kesi ile üretra bulunur ve hazırlanan doğal yada sentetik bir bant üretrayı destekleyecek şekilde yerleştirilir. Bu bantın iki ucu karın ön duvarından (PVT, TVT) veya kasık (TOT) bölgesinden çıkarılır ve fazlalık uçları dışarıda kalmayacak şekilde kesilir. Daha sonra sistoskopi denilen ışıklı bir aletle idrar keseniz kontrol edilir herhangi bir yaralanmanın olmadığından emin olunduktan sonra vajendeki kesi yeri kapatılır. Kanama kontrolü amacıyla vajene steril pedler yerleştirilir. Ameliyattan bir gün sonra bu pedler çıkarılır. Ameliyatın 1-2. günü sonda da çıkarılır.Alternatif olarak karın ön duvarından yapılan bir insizyonla bu desteğin sağlandığı pubovajinal sling ameliyatları ve laparoskopik yöntemler de mevcuttur.
o Varsa işlemin alternatifler:
Yoktur. İdrar tutma mekanizmanızdaki bir bozukluk nedeniyle karın içi basıncın arttığı durumlarda (öksürme, hapşırma, gülme) idrar kaçırmaktasınız. Bu durumun sizin günlük yaşantınızı etkilediği düşünüldüğü için size ameliyat önerilmektedir. Bu ameliyat yakınmalarınızın giderilmesinde büyük ölçüde başarılı bir yöntemdir. Fakat yakınmalarınızın tamamen geçmemesi veya zaman içinde tekrar etmesi mümkündür.
o İşlemin riskleri-komplikasyonlar:
Sık görülebilen yan etkiler: Mesanede istem ışı kasılmalara bağlı idrar kaçırma, idrar yapamama
Nadir görülebilen yan etkiler: Ağrı, vajendeki yaranın açılması, erozyon
Çok nadir görülebilen yan etkiler: barsak veya damar yaralanması
1-Operasyon sırasında vücudunuza verilen pozisyona bağlı olarak operasyondan sonra sırt ve bacak ağrıları olabilir.
2-Ameliyat bölgesinden ％5-10 hafif kanama olabilir.
3- ％ 5 Mesane travması geçekleşebilir. Bu durumda sondanın daha uzun kalması veya ek cerrahi gerekebilir. Bazı durumlarda bu askı ameliyatının daha sonraki bir tarihe ertelenmesi gerekebilir. 4-Vajendeki dikişler nadir olarak ％2’ nin altında açılabilir.
5- ％ 5’ in altında yara yeri enfeksiyonu gelişebilir. Tedavisi antibiyotiklerdir.
6-Konulan banta bağlı ％1-5 enfeksiyon gelişebilir. Tedavisi bantın çıkarılmasıdır.
7- ％ 7 oranında İşeme güçlüğü gelişebilir.
8-Konulan banta bağlı ％2-6 üretranın erozyonu (aşınması) gelişebilir. Tedavisi bantın çıkarılmasıdır. 9-Ameliyat sonrası cinsel ilişki sırasında ağrı olabilir. 10- ％ 6 oranında yeni gelişen ani sıkışma problemleri orataya çıkabilir.
o İşlemin tahmini süresi:: Ameliyat için net bir üsre vermek doğru olmamakla beraber ortalama süre 30- 45 dk arasındadır.(Hekiminiz durumunuza göre ayrıca bilgilendirme yapacaktır.)
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar :
Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar Ameliyat önceden planlanmış olarak genel veya spinal anestezi altında yapılır. Ameliyatın yapılış şekli yukarıda tariflenmiştir. Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar mevcut olup bunlar yukarıda belirtilmiştir.Başarıdan kasıt idrar kaçırmanın engellenmesidir. Uzun dönemde ％90’ın üzerinde başarılıdır.
Girişimden önce hastanın dikkat etmesi gereken hususlar: Ameliyat olacağınız geceden itibaren hiçbir şey yememeli ve içmemelisiniz. Aspirin, coraspin ve türevleri gibi kan sulandırıcı ilaçları 1 hafta önceden kesmelisiniz. Gece size hekiminizce önerilen şekilde barsak temizliği yapmalısınız.
Girişimden sonra hastanın dikkat etmesi gereken hususlar: Ameliyatın 1. gününde aksi söylenmedikçe mutlaka yürümelisiniz. Size önerildiği sürece antibiyotiğinizi kullanınız. 6 hafta cinsel ilişkiye girmeyeceksiniz. Altıncı haftadaki kontrol sonrası size bununla ilgili bilgi verilecektir. Size önerilen ilaç ve diyete uymalı ve düzenli poliklinik kontrollerine önerilen zamanlarda gelmelisiniz.

ONAM (RIZA GÖSTERME)
Yapılacak tedavi konusunda yazılı bilgi aldım. Anlamakta güçlük çektiğim konularla ilgili olarak sorumlu hekime sorular sordum ve sorularıma yeterli ve anlayabileceğim kadar açık ve net cevaplar aldım. Tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek reaksiyon riskleri konusunda bilgilendirildim. Bu yöntemi reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavinin yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Uygulama aşamalarında bana düşen sorumlulukları öğrendim ve kabul ettim. Bu “bilgilendirilmiş hasta onam formu” nda tanımlananlar dışında yapılacak her hangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere .................................................. isimli kişiyi yetkili kılıyorum.
OKUDUM, ANLADIM, ONAY VERİYORUM.
(Lütfen SON cümleyi, adınız ve soyadınızı el yazınız ile yazarak imzalayınız)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Kanuni yeterliliği olmayan hastalar için Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından, 18 yaşından küçük hastalarda (varsa) hem anne hem de babası tarafından doldurulacaktır.)