BU FORM ve EKLERİ İLE İLGİLİ BİLGİLER AŞAĞIDADIR, LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ...

Bu tedavi ile ilgili gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmanızı istiyoruz. Bu bilgilere sahip olmak en doğal hakkınız olup, tedaviden en üst düzeyde yararlanabilmeniz ve tedaviniz için katılımcı olabilmeniz için aşağıdaki bilgilendirmeleri mutlaka okuyunuz ve anlamadığınız yerleri mutlaka hekiminize danışınız. Tedavinin size sağlayacağı faydaları ve tedavi esnasında az da olsa görülebilecek olan riskler hakkında bilgi sahibi olduktan sonra bu tedaviye bilinçli bir şekilde rıza göstermek veya tedaviyi reddetmek tamamen sizin kararınıza bağlıdır. Vermiş olduğunuz karar doğrultusunda tedaviniz yönlendirilecektir.
Önerilen tedavi için onam (rıza) belgesini imzalasanız bile; istediğiniz zaman bu onamınızı geri çekme hakkı da sizde saklıdır. Fakat; unutmamalısınız ki, “yasal açıdan” onamınızı tedavi başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır.
NOT: Hastanın bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir ve onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır

HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME
Makatta kabızlık, yapısal nedenler gibi etkenler neticesinde oluşan çatlaklara anal fıssür denmektedir. Bu çatlaklar dışkılama esnasında şiddetli ağrı ve kanamaya sebep olabilirler. Bu çatlaklar çoğu zaman kısa süre içerisinde kendiliğinden iyileşir (haftalar içinde). İyileşmeyip uzun süre sebat edenler tedavi gerektirir. Bu çatlağın oluşumunda anal kanalı çepeçevre saran kaslardan içte olanın uzun süreli spazmı etken olduğundan, tedavi de bu kasın kesilerek spazmın gevşetilmesi temelinde dayanır. Böylelikle dışkı içindeki sert parçalar anal kanaldan geçerken çatlaklar oluşturmazlar ve hastanın da şikayetleri geçer. Cerrahi tedavi bu iç kasın kesilmesidir. Dışkının geride kalan yaraların iyileşme sürecine ya da enfekte olma (mikrop kaparak iltihaplanma) durumuna olumlu ya da olumsuz bir etkisi yoktur.
Perianal fistül, bağırsağınızın son kısmı ya da makat iç yüzü ile makat çevresi cilt arasında normalde olmaması gereken bir tünelin oluşmasıdır. Bu bölgenin yapısı, dışkı ve gaz kontrolünü sağlamaya yarayan kasları içerir. Bu önemli yapıların konumu tedaviyi çok zorlaştırmaktadır. Fistüller bu kaslar ile olan ilişkileri derecesinde sınıflandırılır. Tedavi seçenekleri de bu sınıflamaya göre değişir. Perianal fistüllerin tam olarak hangi yapılardan geçtiğini anlamak çoğu zaman zordur. Muayene ağrılı olacağından çoğu kez gerçek anlamda muayene ameliyathanede mümkün olmaktadır.
o İşlemden beklenen faydalar:
Dışkılama ile olan ağrı ve kanama şikayetleri ortadan kalkar. Hastalığın ilerleyip abseye dönüşmesi engellenir.
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:
Tedavi uygulanmadığı takdirde ağrı ve kanamanız sürekli olarak devam eder.
o Varsa işlemin alternatifler:
Cerrahi dışı tedavi yöntemleri de vardır. Bu kasın kesilmeden spazmının çözülmesine yardımcı olduğu bildirilmiş bazı krem şeklinde ilaçlar vardır. Bunlar da tedavi de denenebilir. En iyi tedaviye doktorunuzla konuşarak karar verebilirsiniz
o İşlemin riskleri-komplikasyonlar:

• Fistülün durumu ve uygulanan tedavi türüne göre değişmekle beraber sık olarak birçok hastada gaz veya dışkı kontrolü geçici veya kalıcı olarak zayıflar ya da kaybolur (inkontinens). Bu yan etkinin tedavisi için başka ameliyatlar veya işlemler gerekebilir. Ancak bu son bahsedilen işlemler yine de işe yaramayıp kalıcı bir hasar oluşabilir.
• Tedavi ne kadar iyi olursa olsun fistüllerin her zaman tekrarlama riski vardır. Nadir olarak ileri derece diyabet, immün sistem yetmezliği gibi kişinin travmaya ve infeksiyon ajanlarına cevabının ciddi olarak etkilendiği kişilerde cerrahi sonrası anüs etrafında infeksiyon gelişip, hayati risk taşıyan durumlara yol açabilir.
• Ayrıca tüm karın ameliyatlarından sonra yaşam boyu barsaklarda yapışıklık sonucu ileus gelişme riski vardır. Bu durum oluştuğunda tedavi için başka bir ameliyat gerekebilir.
• Eğer ostomi açılırsa; ostominin içeri kaçması, ostominin nekroze olması sonucu yeniden ameliyat gereksinimi, ostomi karın kesilerek yapılacağı için, ileus denilen bağırsakların çalışmama hali, ikinci bir ameliyat gerektiren kesi yerinde ayrılma veya iltihaplanma olabilir. Ayrıca tüm karın ameliyatlarından sonra yaşam boyu bağırsaklarda yapışıklık sonucu ileus gelişme riski vardır. Bu durum oluştuğunda tedavi için başka bir ameliyat gerekebilir.

o İşlemin tahmini süresi: 45 dakika (Hekiminiz durumunuza göre ayrıca bilgilendirme yapacaktır.)
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar :
Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar :
Ameliyatın uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 'ten sonra hiçbir şey yenilip içilmemeli ancak kronik hastalık nedeniyle (şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği) kullanılmakta olan ilaçlar ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içilmelidir. Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır. Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde ameliyat yapılamaz.
Taburculuk gününüz genel olarak ameliyatın ertesi günüdür. Ancak doktorunuz gerekli görürse süreyi uzatabilir. Aksi söylenmedikle ve bir sorun gelişmezse 3 hafta sonra kontrole geliniz. Ameliyat yerinizde bir müddet ağrı ve kanama olacaktır ancak aşrı giderek artarsa, şişme ve akıntı eşlik ederse, kabızlık uzun sürerse (3 günden fazla), şiddetli kanama olursa (örn, bir bardak kadar). 38°C 'i geçen ateş ve titreme nöbeti, bulantı-kusma olursa hiç beklemeden ya hastanemize ya da en yakın sağlık merkezine başvurunuz. Ameliyat sonrası operasyon bölgesi temiz tutulmalıdır. Ameliyat sonrası kabızlık yapıcı besinler tüketilmemeli, kabızlıktan kaçınılmalıdır.

ONAM (RIZA GÖSTERME)
Yapılacak tedavi konusunda yazılı bilgi aldım. Anlamakta güçlük çektiğim konularla ilgili olarak sorumlu hekime sorular sordum ve sorularıma yeterli ve anlayabileceğim kadar açık ve net cevaplar aldım. Tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek reaksiyon riskleri konusunda bilgilendirildim. Bu yöntemi reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavinin yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Uygulama aşamalarında bana düşen sorumlulukları öğrendim ve kabul ettim. Bu “bilgilendirilmiş hasta onam formu” nda tanımlananlar dışında yapılacak her hangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere .................................................. isimli kişiyi yetkili kılıyorum.
OKUDUM, ANLADIM, ONAY VERİYORUM.
(Lütfen SON cümleyi, adınız ve soyadınızı el yazınız ile yazarak imzalayınız)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Kanuni yeterliliği olmayan hastalar için Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından, 18 yaşından küçük hastalarda (varsa) hem anne hem de babası tarafından doldurulacaktır.)