BU FORM ve EKLERİ İLE İLGİLİ BİLGİLER AŞAĞIDADIR, LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ...

Bu tedavi ile ilgili gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmanızı istiyoruz. Bu bilgilere sahip olmak en doğal hakkınız olup, tedaviden en üst düzeyde yararlanabilmeniz ve tedaviniz için katılımcı olabilmeniz için aşağıdaki bilgilendirmeleri mutlaka okuyunuz ve anlamadığınız yerleri mutlaka hekiminize danışınız. Tedavinin size sağlayacağı faydaları ve tedavi esnasında az da olsa görülebilecek olan riskler hakkında bilgi sahibi olduktan sonra bu tedaviye bilinçli bir şekilde rıza göstermek veya tedaviyi reddetmek tamamen sizin kararınıza bağlıdır. Vermiş olduğunuz karar doğrultusunda tedaviniz yönlendirilecektir.
Önerilen tedavi için onam (rıza) belgesini imzalasanız bile; istediğiniz zaman bu onamınızı geri çekme hakkı da sizde saklıdır. Fakat; unutmamalısınız ki, “yasal açıdan” onamınızı tedavi başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır.
NOT: Hastanın bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir ve onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır

HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME
Vücudun herhangi bir bölgesindeki cilt altı veya derin organlardaki cerahat birikimi olan apsenin sadece ilaçlarla tedavisi genellikle başarısız olduğundan ve bu enfeksiyonlar çok hızlı seyirli olduğundan etkin tedavisi için cerrahi olarak apsenin boşaltılması tercih edilen tedavi yöntemidir. Yüzeyel abseler için genellikle abse alanının üzerindeki cilt ve ailt altı dokuları açılır ve cerahat boşaltılır. Derin yerleşimli iç organlarda yer alan abseler için bazen vücut boşlukları olan kafa, göğüs ve karın bölgesi amaliyatla açılarak organdaki derin abseye ulaşmak gerekebilir. Abse tedavisi drenajla başlar. Abse drenajı: Abse bölgesi temizliği povidon iyod gibi bir tıbbi sıvı ile temizlendikten sonra, lokal anestezi gerekiyorsa uygulanacak ve bistüri vasıtası ile abse açılacak, abse boşluğu yıkanacak, gerekiyorsa bu boşluğa steril gazlı bez konup yara kapatılacaktır.
o İşlemden beklenen faydalar:
Ameliyatta abse alanı ortaya konulacak ve uygun tedavi belirlenerek gerçekleştirilecektir.
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:
Uygulanmadığında enfeksiyonun kontrol edilmesi önlenemezken tüm vücuda yayılması tehdidini içerir.
o Varsa işlemin alternatifler:
Absenin tedavisi kesin olarak cerrahi olmakla birlikte nadiren sadece ilaç tedavisi ve bazen radyolojik görüntüleme yöntemleri eşliğinde ciltten abse alanına yerleştirilen dren ve stenler (Perkütan Drenaj) yardımıyla da absenin tedavisi mümkün olabilmektedir.
o İşlemin riskleri-komplikasyonlar:

• Ameliyat yerinde kanama, hematom denilen kan pıhtısı birikimi,
• Ameliyat yerinde ve çevresindeki yumuşak dokulara enfeksiyonun yayılması, akıntı veya apsenin tekrarlanması,
• Bazen durumun müzminleşmesine bağlı abse boşluğunun kapanmaması ve fistül ya da sinüs denilen kalıcı ve enfeksiyon için müsait zemin oluşturan, tedavisi için ikinci bir operasyon gerektiren durumların oluşmasıdır.
• Operasyondan sonra uzun süreli antibiyotik ilaç kullanımı ve kültür sonuçlarına göre bu tedavide değişiklikler yapılması gerekebilir.
• Ayrıca ameliyat yerinde ağrı, yanma, var ise dren ve dikişlerin rahatsızlık hissi vermesi ve son olarak da ameliyatın tam olarak başarılı olmaması nedeniyle tekrarlanmaların olması mümkündür.
• Abse drenajı yapılan bölgeye komşu organlarda da yaralanmalar olabilir ve ek müdahale gerekebilir.

o İşlemin tahmini süresi: 30-60 dakika (Hekiminiz durumunuza göre ayrıca bilgilendirme yapacaktır.)
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar :
Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar :
Planlanan cerrahi girişim şekline göre hastanın bazı hazırlıkları yapması gerekir. Ameliyat öncesi mide bağırsak kanalının boş olması önemlidir. Anestezi altında hastanın kusması çok ciddi sorunlara neden olabilir. Kusulan gıda artıkları solunum yoluna kaçabilir ve bu da akciğer enfeksiyonuna neden olabilir. Bu nedenle doktor aksini söylemedikçe hastanın cerrahi girişimden en az 8 saat önce herhangi bir şey yememesi gerekir. Bazı durumlarda doktor hastanın kullandığı önemli ilaçları çok az bir su ile almasına izin verebilir. Ameliyat bölgesinde kanama ile ilgili problemlerin önlenmesi için kan sulandırıcı ilaçlar (aspirin, coumadin vb) ameliyat öncesi 7 gün önce bırakılmalıdır. Sigara kullanıyorsa kullanmaması önerilir. Ameliyat sahasının temizliği cerrahi enfeksiyonlar dan korunmak için önemlidir. Bu nedenle ameliyat sahasındaki kılların temizlenmesi gerekebilir. Lokal anestezi ile gerçekleşecek bir işlemde genel anestezi için gerekli hazırlıklara hazırlıklara ihtiyaç duyulmamaktadır.
İşlemden sonra doktorunuz veya hemşirenizin izin verdiği saatte yemek yemeye başlayabilirsiniz. Doktorunuzun önerilerine (egzersiz, beslenme programı vb.) uyunuz ve eğer varsa sizden istenen tarihteki poliklinik kontrolünüzü ihmal etmeyiniz. Bölgenin tamamen iyileşmesi 10- 15 gün süre alabilir. Bu süre içinde kişisel hijyenik kurallara uyulmalı, ayakta duş yapılmamalı, deniz, havuz, jakuzi kullanmayınız. Hekiminizin reçete ettiği ilaçları tarif edildiği şekilde kullanmalısınız.

ONAM (RIZA GÖSTERME)
Yapılacak tedavi konusunda yazılı bilgi aldım. Anlamakta güçlük çektiğim konularla ilgili olarak sorumlu hekime sorular sordum ve sorularıma yeterli ve anlayabileceğim kadar açık ve net cevaplar aldım. Tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek reaksiyon riskleri konusunda bilgilendirildim. Bu yöntemi reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavinin yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Uygulama aşamalarında bana düşen sorumlulukları öğrendim ve kabul ettim. Bu “bilgilendirilmiş hasta onam formu” nda tanımlananlar dışında yapılacak her hangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere .................................................. isimli kişiyi yetkili kılıyorum.
OKUDUM, ANLADIM, ONAY VERİYORUM.
(Lütfen SON cümleyi, adınız ve soyadınızı el yazınız ile yazarak imzalayınız)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Kanuni yeterliliği olmayan hastalar için Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından, 18 yaşından küçük hastalarda (varsa) hem anne hem de babası tarafından doldurulacaktır.)