BU FORM ve EKLERİ İLE İLGİLİ BİLGİLER AŞAĞIDADIR, LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ...

Bu tedavi ile ilgili gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmanızı istiyoruz. Bu bilgilere sahip olmak en doğal hakkınız olup, tedaviden en üst düzeyde yararlanabilmeniz ve tedaviniz için katılımcı olabilmeniz için aşağıdaki bilgilendirmeleri mutlaka okuyunuz ve anlamadığınız yerleri mutlaka hekiminize danışınız. Tedavinin size sağlayacağı faydaları ve tedavi esnasında az da olsa görülebilecek olan riskler hakkında bilgi sahibi olduktan sonra bu tedaviye bilinçli bir şekilde rıza göstermek veya tedaviyi reddetmek tamamen sizin kararınıza bağlıdır. Vermiş olduğunuz karar doğrultusunda tedaviniz yönlendirilecektir.
Önerilen tedavi için onam (rıza) belgesini imzalasanız bile; istediğiniz zaman bu onamınızı geri çekme hakkı da sizde saklıdır. Fakat; unutmamalısınız ki, “yasal açıdan” onamınızı tedavi başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır.
NOT: Hastanın bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir ve onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır

HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME
Pes Planus nedir?
Ayağın görevlerinden birisi de vücudun yük taşıma yeteneğine yardımcı olmaktır. Ayak, her yere basma hareketi esnasında topuktan ayağın ön bölümüne doğru bir esneme hareketi yaparak vücudun yaylanma mekanizmasına yardımcı olur. Bu yaylanma hareketini sağlayan en önemli bölge, ayağın iç yanında bulunan iç kavis (ark) tır. Bu iç kavisin olmayışına Pes Planus denir. Bu hastalarda topuktan öne doğru aktarılması gereken yük aktarılamadığı için çeşitli sorunlar oluşur.
Pes Planus çeşitleri:
Esnek (FLEXİBLE) Pes Planus: Genellikle çocukluk çağında tanısı konulur. Bu tabloda hastanın ayağı yere temas etmediği zaman ayak iç kavisin var olduğu, ancak bu kavisin yere basma ile ortadan kaybolduğu görülür.
Sert (RİGİD) Pes Planus: Bu tabloda hastanın ayağı gerek yere basma esnasında gerekse yere temas etmediği zaman iç kavisinin olmadığı görülür. Düz tabanlığa eşlik eden en sık bulgu içe basmadır. Ayağın yük taşıma yeteneğinin bozulması ayak yapısında iç tarafa yük binmesine ve bu sebeple ayakta içe basma sorunun oluşmasına yol açar. Ayrıca beraber görülen diğer bulgular yürüme ile artan ağrı, akşam saatlerinde oluşan kaval kemiği ağrısı, var olan bel problemlerinin tetiklenmesi, erken yorulma, spor performansında azalmadır.
o İşlemden beklenen faydalar:
Yukarıda sayılan bulguların azalması veya yok olması
Pes Planus Ameliyat yöntemleri; Hastalık ileri düzeyde ise, hastada ağrı, yürüme güçlüğü, ayakkabı problemi ve fonksiyon kayıplarına neden oluyorsa cerrahi tedavisi mümkündür. Bu durumda sıklıkla; arthroeresis dediğimiz kemikler (talus ve kalkaneus) arasına titanium bir implant yerleştirme yada artrodez dediğimiz kemikler arasında birleştirme operasyonları ile sonuçlar alınır. Ağrıyı hafifletmede ve kemik dizilimini geliştirmede yardımcı olabilir.
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:
Topuktan öne doğru aktarılması gereken yük aktarılamadığı için içe basmanız ve zamanla ayak yapısı bozulmalarına eşlik eden ağrılar, bel rahatsızlıkları devam edecek veya şiddetlenecektir.
o Varsa işlemin alternatifler:
Ortopedistiniz, ameliyatın tipi hakkında aşağıdaki durumları tartışacaktır.
*Artrodez veya ayak ve ayak bileğindeki, bir veya daha fazla kemiğin, beraber kaynaştırılması (füzyon),
*Osteotomi veya kemiğin, doğru olarak dizilmesi için, kesme ve yeniden biçimlendirme,
*Eksizyon veya kemiğin veya kemik çıkıntısının çıkartılması
*Sinovektomi veya tendonu kaplayan kılıfın temizlenmesi,
*Tendon transferi veya bir parça tendon kullanarak, bir başka tendonu uzatmak veya yerini değiştirmek.
o İşlemin riskleri-komplikasyonlar:
Genel riskler ve komplikasyonlar:
a) Akciğerin bir bölümü sönebilir (kollaps-collapse) ve buna bağlı olarak da akciğer enfeksiyonu gelişmesi söz konusu olabilir. Bunlara bağlı antibiyotik ve diğer ileri tedavi işlemleri gerekebilir.
b) Ağrı ve şişmeyle seyreden bacak damarları içinde kanın pıhtılaşması (derin ven trombozu) gerçekleşebilir. Küçük bir ihtimal de olsa oluşan bu pıhtının bir kısmı kopup bir başka organın atar damarını tıkayabilir. Özellikle Akciğer tıkanmaları ölümcül seyredebilmektedir.
c) Kalbin zorlanmasına bağlı kalp krizi ve inme gelişmesi
d) Ölüm.
o İşlemin tahmini süresi: ...................................... (Hekiminiz durumunuza göre ayrıca bilgilendirme yapacaktır.)
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar :
Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar :
Ameliyatın uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 'ten sonra hiçbir şey yenilip içilmemeli ancak kronik hastalık nedeniyle (şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği) kullanılmakta olan ilaçlar ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içilmelidir. Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır. Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde ameliyat yapılamaz.

ONAM (RIZA GÖSTERME)
Yapılacak tedavi konusunda yazılı bilgi aldım. Anlamakta güçlük çektiğim konularla ilgili olarak sorumlu hekime sorular sordum ve sorularıma yeterli ve anlayabileceğim kadar açık ve net cevaplar aldım. Tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek reaksiyon riskleri konusunda bilgilendirildim. Bu yöntemi reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavinin yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Uygulama aşamalarında bana düşen sorumlulukları öğrendim ve kabul ettim. Bu “bilgilendirilmiş hasta onam formu” nda tanımlananlar dışında yapılacak her hangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere .................................................. isimli kişiyi yetkili kılıyorum.
OKUDUM, ANLADIM, ONAY VERİYORUM.
(Lütfen SON cümleyi, adınız ve soyadınızı el yazınız ile yazarak imzalayınız)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Kanuni yeterliliği olmayan hastalar için Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından, 18 yaşından küçük hastalarda (varsa) hem anne hem de babası tarafından doldurulacaktır.)