BU FORM ve EKLERİ İLE İLGİLİ BİLGİLER AŞAĞIDADIR, LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ...

Bu tedavi ile ilgili gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmanızı istiyoruz. Bu bilgilere sahip olmak en doğal hakkınız olup, tedaviden en üst düzeyde yararlanabilmeniz ve tedaviniz için katılımcı olabilmeniz için aşağıdaki bilgilendirmeleri mutlaka okuyunuz ve anlamadığınız yerleri mutlaka hekiminize danışınız. Tedavinin size sağlayacağı faydaları ve tedavi esnasında az da olsa görülebilecek olan riskler hakkında bilgi sahibi olduktan sonra bu tedaviye bilinçli bir şekilde rıza göstermek veya tedaviyi reddetmek tamamen sizin kararınıza bağlıdır. Vermiş olduğunuz karar doğrultusunda tedaviniz yönlendirilecektir.
Önerilen tedavi için onam (rıza) belgesini imzalasanız bile; istediğiniz zaman bu onamınızı geri çekme hakkı da sizde saklıdır. Fakat; unutmamalısınız ki, “yasal açıdan” onamınızı tedavi başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır.
NOT: Hastanın bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir ve onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır

HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME
Diagnostik (Tanısal) ve/veya girişimsel histeroskopi soğuk ışık kaynağı olan özel bir optik aletle rahim içi sıvı ile doldurulduktan sonar rahim iç tabakası gözlenmesi ve küçük el aletleri kullanılarak rahim içi girişimlerin yapılması işlemidir. Genel anestezi ya da bölgesel (epidural/peridural) anestezi altında rahim ağzı genişletildikten sonra rahim içi sıvı ile doldurulur ve optik cihaz rahim içine ilerletilir. Histereskopi ile rahim iç tabakası değerlendirilir. Gerekli görüldüğü koşullarda varsa rahim içi yapışıklıklara,uterin septumlara(rahim perdesi), myomlara ve anormal yapılara (polip gibi) histereskopik olarak müdahale edilebilinir.
Uterin septum(rahim perdesi) ya da submüköz myomlar için bu işlem yapıldığında bazen tek seansta işlem bitmeyebilir. İkinci – üçüncü seanslar gerekebilir. Uterin septum rezeksiyonu yapılan işlemlerden sonra rahim kavitesi(boşluğu) içine kavitenin kapanmasını önlemek için rahim içi foley balonlar yerleştirilebilmektedir.
o İşlemden beklenen faydalar:
Şikayetinize sebep olan veya doktorunuzun tespit ettiği bulgunun altında yatan neden bu işlem sonrasında teşhis ve çoğu zaman tedavi edilebilir. Patolojik inceleme için doğru yerden doku örneği alınabilir.
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:
Mevcut sorununuzun ne olduğunu aydınlatmaya yönelik yapılması önerilen bu işlem yapılmadığında durumunuzun ne olduğu anlaşılamayabilir ve ileride önerilen tedaviniz eksik veya yanlış planlanabilir. Eş zamanlı yapılabilecek bazı girişimler ile tedavinize yönelik işlemler eksik kalabilir. Böylece durumunuz daha kötüye gidebilir.
o Varsa işlemin alternatifler:
Girişim yapılmadan görüntüleme teknikleri (ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans) kullanılabilir. Ancak bu tetkiklerle de kesin tanıya ulaşılamayabilir.
Rahime yapılacak işlem açık veya kapalı (laparoskopi) ameliyatla yapılabilir.
o İşlemin riskleri-komplikasyonlar:
• Rahim ağzının zedelenmesi, yırtılması, gerekirse rahimin alınması riski
• Rahimin delinmesi, çevre organların (barsaklar, mesane, büyük damarlar gibi) hasar görmesi, cerrahi düzeltilmesi zorunluluğu
• Kanama ya da rahimin yırtılması sonucu rahimin alınması
• Rahim ağzının genişletilememesi ve örnekleme işleminin yapılamaması
• Rahim ağzındaki genişletilmeye bağlı rahim ağzında hasar ve sonraki gebeliklerde erken dönemde düşük riskinin ortaya çıkması
• Rahim içinde yapışıklık oluşması ya da önceden mevcut olan yapışıklıkların devam etmesi
o İşlemin tahmini süresi: 15-30 dakika (Hekiminiz durumunuza göre ayrıca bilgilendirme yapacaktır.)
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar :
Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar :
Ameliyatın uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 'ten sonra hiçbir şey yenilip içilmemeli ancak kronik hastalık nedeniyle (şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği) kullanılmakta olan ilaçlar ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içilmelidir. Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır. Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde ameliyat yapılamaz.
Ameliyat sonrası özel bir yaşam tarzı değişikliğine gerek yoktur.

ONAM (RIZA GÖSTERME)
Yapılacak tedavi konusunda yazılı bilgi aldım. Anlamakta güçlük çektiğim konularla ilgili olarak sorumlu hekime sorular sordum ve sorularıma yeterli ve anlayabileceğim kadar açık ve net cevaplar aldım. Tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek reaksiyon riskleri konusunda bilgilendirildim. Bu yöntemi reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavinin yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Uygulama aşamalarında bana düşen sorumlulukları öğrendim ve kabul ettim. Bu “bilgilendirilmiş hasta onam formu” nda tanımlananlar dışında yapılacak her hangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere .................................................. isimli kişiyi yetkili kılıyorum.
OKUDUM, ANLADIM, ONAY VERİYORUM.
(Lütfen SON cümleyi, adınız ve soyadınızı el yazınız ile yazarak imzalayınız)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Kanuni yeterliliği olmayan hastalar için Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından, 18 yaşından küçük hastalarda (varsa) hem anne hem de babası tarafından doldurulacaktır.)