HASTA Adı ve Soyadı: | Telefon Numarası: |
T.C. Numarası: | Başvuru Tarihi/Saat: |
Doğum Tarihi (gün/ay/yıl): | Hastalığın Tanısı/Ön Tanı: |
BU FORM ve EKLERİ İLE İLGİLİ BİLGİLER AŞAĞIDADIR, LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ...
Bu tedavi ile ilgili gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmanızı istiyoruz. Bu bilgilere sahip olmak en doğal hakkınız olup, tedaviden en üst düzeyde yararlanabilmeniz ve tedaviniz için katılımcı olabilmeniz için aşağıdaki bilgilendirmeleri mutlaka okuyunuz ve anlamadığınız yerleri mutlaka hekiminize danışınız. Tedavinin size sağlayacağı faydaları ve tedavi esnasında az da olsa görülebilecek olan riskler hakkında bilgi sahibi olduktan sonra bu tedaviye bilinçli bir şekilde rıza göstermek veya tedaviyi reddetmek tamamen sizin kararınıza bağlıdır. Vermiş olduğunuz karar doğrultusunda tedaviniz yönlendirilecektir.
Önerilen tedavi için onam (rıza) belgesini imzalasanız bile; istediğiniz zaman bu onamınızı geri çekme hakkı da sizde saklıdır. Fakat; unutmamalısınız ki, “yasal açıdan” onamınızı tedavi başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır.
NOT: Hastanın bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir ve onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır.
HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME
Perineoplasti, perine denilen bölgenin estetik yönden onarılması ve işlevsel yönden daha iyi bir duruma gelmesi İçin yapılan operasyonun genel adıdır.
Perineoplasti ameliyatı, en fazla doğum sonrası perine bölgesindeki düzensizliklerin düzeltilmesi ve bu bölgedeki cilt katlantılarının alınması amacıyla yapılmaktadır.Perine estetiği kendi başına yapılabileceği gibi, labioplasti ve vajina daraltma gibi genital estetik ameliyatları ile eş zamanlı olarak da yapılabilmektedir.
1-Doğum Dikiş İzlerinin Düzeltilmesi
Doğum dikiş izlerinin düzeltilmesi cerrahi ve cerrahi dışı bazı yöntemlerle yapılabilmektedir. Doğum sonrası epizyotomi dikişlerinin iyi iyileşmemesi, iltihaplanması, dikişlerin açılması, zor ve müdahaleli doğumlara bağlı olarak gelişen derin yırtıklar, özellikle de evde yapılan doğumlarda dikiş atılmadan bölgenin kendiliğinden iyileşmeye bırakılması perine bölgesinde hem estetik hem de fonksiyonel olarak bazı sorunlara yol açabilir. Perine onarımı iyi şekilde yapılmazsa bu bölgede doku çökmesi veya kötü, kaba görünümlü dikiş izleri (skar formasyonu) izlenebilir. Perine bölgesinin kötü iyileşmesi, bu bölgede gelişen yapışıklıklar, bant şeklindeki perdeler doğum sonrasında cinsel ilişkiyi acılı ve ıstıraplı hale sokabilir. ‘Disparoni’ dediğimiz ağrılı cinsel birleşme vajinal kuruluk problemine, cinsel isteksizlik ve orgazm olamama sorununa da dönüşebilmektedir.
2-Perineal Cilt Katlantıları
Perine bölgesinde ‘skin tag’ adı verilen cilt katlantıları, kırışıklık ve doku düzensizlikleri estetik görünüm açısından can sıkıcı olabilir. Bu bölgedeki cilt katlantıları anüse kadar inebilmektedir. Genellikle bu katlantılar ‘labium’ dediğimiz iç dudaklardan aşağıya kadar inmektedir. Bu durumda labioplasti sırasında perineoplasti operasyonu da şarttır. Aksi takdirde dudaklar küçültüldükten sonra burası ‘horoz ibiği’ şeklinde göze batıcı bir hal kazanacaktır.
3-Jinekolojik Tedaviler Sonrası Deformasyonlar
Bartholin kist ve abselerinin çıkarılması, perineal abselerin tedavisi veya genital siğillerin tedavi sonrasında bu bölgede deformasyonlar oluşabilir. Tüm bu durumlarda perine onarımı yani perineoplasti ameliyatı bir zorunluluk haline gelebilir.
4-Doğuştan Gelen Anormallikler
Doğuştan gelen bazı anormalliklerde perine bölgesinde deformasyonlar olabilir ve yine perine onarımı gerektirebilir.
o İşlemden beklenen faydalar:
- Genital estetik olarak güzel bir görünüm sağlanması
- Cinsel ilişki sırasında vajina girişindeki sıkılığın arttırılması
- Vajen girişindeki açının düzeltilerek ilişki sırasında klitoris ve G noktası uyarılarının arttırılmasıdır.
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:
Estetik kaygılardan dolayı ve cinsel sağlığı artırmak için yapıldığı için işlem yapılmaz ise estetik ve cinsel kaygıları devam edebilir.
o Varsa işlemin alternatifler:
Lazer teknolojisi ile ‘Lazer Vajinal Rejuvenasyon (LVR)’ olarak da bilinen vajinal yenileme işlemi yapılabilmektedir. Mevcut lazer tedavileri Perinoplasti kadar etkili olamamaktadır.
o İşlemin riskleri-komplikasyonlar:
Erken Dönem:
- Kanama: Genellikle işlem sırasında koter yardımıyla kanama odakları kontrol altına alınır. Buna rağmen erken dönemde bir travma oluşması bölgede yeni bir kanama oluşmasına yol açabilir ve nadiren müdahale gerektirebilir.
- Enfeksiyon: Bu bölge mikroorganizmalardan çok zengin bir bölgedir. Aynı şekilde kan dolaşımıacısından da zengin bir bölge olduğunda enfeksiyonla çok karşılaşılmaz. Temiz tutulması, önerilen antiseptiklerin kullanılması enfeksiyon görülme ihtimalini azaltır.
- Yara ayrışması: Erken dönemde aşırı bir gerginlik, enfeksiyon ya da travma bu bölgede yara ayrışmasına yol açabilir. Genellikle pansumanlarla kapatılabilecek boyutlardadır. Nadiren yeniden dikilmesini gerektiren bir yara ayrışmasıyla da karşılaşılabilir. Bu daha çok diyabet ve kanser gibi yara iyileşmesini olumsuz yönde etkileyen faktörlerin varlığında söz konusudur.
Geç Dönem:
• Ağrılı olması nedeniyle cinsel ilişkide zorluk yaşanması Son derece nadir bir durumdur. Bazen psikolojik nedenlerle oluşabilir. İlk aylarda nedbenin yarattığı gerginlik ve ağrı nedeniyle cinsel ilişkide zorluk yaşanabilir. Ama birkaç ay geçtikten sonra genellikle böyle bir problem beklenmez.
• Geç dönemde yaşanabilecek diğer bir sıkıntı küçük dudakları boyunun ayarlanmasıyla ilgili uzunya da kısa kalması durumudur. Anatomik başarı ile hastanın isteği birbiriyle aynı olmayabilir. Genel standartlar baz alınır.
• Geç dönemde oluşabilecek olan renk değişikliği öngürülebilir değildir. Kişinin cilt sağlığıyla ilgilidir.
• Nadir de olsa ameliyat sonrası aşırı daralma olabileceği, bu darlığı açmak için revizyon gerekebileceği, skar dokusunun ve keloid dokusunun gelişebileceği, hastanın istediği darlığın yara iyileşmesinin özelliğinden kaynaklı ayarlanamayabileceği önceden öngörülebilir değildir.
o İşlemin tahmini süresi: ...................................... (Hekiminiz durumunuza göre ayrıca bilgilendirme yapacaktır.)
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar :
Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar :
Ameliyatın uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 'ten sonra hiçbir şey yenilip içilmemeli ancak kronik hastalık nedeniyle (şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği) kullanılmakta olan ilaçlar ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içilmelidir. Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır. Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde ameliyat yapılamaz.
Yara iyileşmesi bir haftada tamamlanır, Dıştan bakıldığında ameliyat izi fark edilebilir. Perinoplasti ameliyatından 2 gün sonra duş alınabilir. Perinoplasti ameliyatının başarısı ve herhangi bir sağlık sorunu yaşamamanız için doktorunuzun tavsiyelerine riayet etmeniz gerektiğini unutmayınız.
ONAM (RIZA GÖSTERME)
Yapılacak tedavi konusunda yazılı bilgi aldım. Anlamakta güçlük çektiğim konularla ilgili olarak sorumlu hekime sorular sordum ve sorularıma yeterli ve anlayabileceğim kadar açık ve net cevaplar aldım. Tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek reaksiyon riskleri konusunda bilgilendirildim. Bu yöntemi reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavinin yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Uygulama aşamalarında bana düşen sorumlulukları öğrendim ve kabul ettim. Bu “bilgilendirilmiş hasta onam formu” nda tanımlananlar dışında yapılacak her hangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere .................................................. isimli kişiyi yetkili kılıyorum.
OKUDUM, ANLADIM, ONAY VERİYORUM.
(Lütfen SON cümleyi, adınız ve soyadınızı el yazınız ile yazarak imzalayınız)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hastanın onamı (Mümkünse): Adı Soyadı: Tarih/Saat: İmza: |
Tercümanın (İhtiyaç Halinde): Adı Soyadı: Tarih/Saat: İmzası: |
Tanık-Şahit (İhtiyaç Halinde Sağlık Personeli): Adı Soyadı: Tarih/Saat: İmzası: |
Hasta Velisi/ Vasisi (Yakınlık Derecesi): Adı Soyadı: Tarih/Saat: İmza: |
Hasta Velisi/ Vasisi (Yakınlık Derecesi): Adı Soyadı: Tarih/Saat: İmza: |
Bilgilendirmeyi Yapan Hekim: Adı Soyadı/Unvanı: Tarih/Saat: İmza: |
(Kanuni yeterliliği olmayan hastalar için Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından, 18 yaşından küçük hastalarda (varsa) hem anne hem de babası tarafından doldurulacaktır.)