BU FORM ve EKLERİ İLE İLGİLİ BİLGİLER AŞAĞIDADIR, LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ...

Bu tedavi ile ilgili gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmanızı istiyoruz. Bu bilgilere sahip olmak en doğal hakkınız olup, tedaviden en üst düzeyde yararlanabilmeniz ve tedaviniz için katılımcı olabilmeniz için aşağıdaki bilgilendirmeleri mutlaka okuyunuz ve anlamadığınız yerleri mutlaka hekiminize danışınız. Tedavinin size sağlayacağı faydaları ve tedavi esnasında az da olsa görülebilecek olan riskler hakkında bilgi sahibi olduktan sonra bu tedaviye bilinçli bir şekilde rıza göstermek veya tedaviyi reddetmek tamamen sizin kararınıza bağlıdır. Vermiş olduğunuz karar doğrultusunda tedaviniz yönlendirilecektir.
Önerilen tedavi için onam (rıza) belgesini imzalasanız bile; istediğiniz zaman bu onamınızı geri çekme hakkı da sizde saklıdır. Fakat; unutmamalısınız ki, “yasal açıdan” onamınızı tedavi başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır.
NOT: Hastanın bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir ve onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır

HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME

Servikal polipler servikste büyüyen küçük, uzun tümörlerdir. Serviks, uterusun alt kısmında vajene doğru uzanan dar kanaldır. Polipler, servikal kanal içinde veya serviksin yüzeyinden kök alan saplarda büyüyen narin yapılardır. Genellikle sadece bir polip vardır- veya en fazla iki veya üç tanedir. Servikal polipler üreme çağındaki kadınların yaklaşık yüzde dördünde görülür. 40 veya 50 yaşlarında ve birden fazla çocuğu olmuş kadınlarda en sık görülürler. Polipler adetlerin başlamasından önce genç kadınlarda hemen hemen hiç görülmezler. Polipler hamilelik sırasında da sıktır. Nedenleri östrojen hormonundaki bir artış olabilir.Servikal polipler genellikle benigndir (kanserli değildir) ve servikal kanser nadirdir. Serviks kanseri Amerikan Kanser Derneği'ne (the American Cancer Society) göre üreme çağındaki kadınların sadece yüzde birinde görülür yani yılda 12.000 yeni vaka vardır.
Servikal poliplerin neden oluştuğu tam bilinmemektedir. Oluşmaları şunlarla ilişkili olabilir: artmış östrojen (kadın seks hormonu) seviyeleri kronik serviks, vajen ya da uterus enflamasyonu kan damarlarında tıkanıklık.

Yüksek Östrojen Seviyeleri
Östrojen seviyeleri normalde kadının ömrü boyunca dalgalanır. En sık zamanlar adet döngüleri, hamilelik ve menopoza doğru giden aylardır. Örneğin östrojen seviyeleri hamilelik sırasında normal aralığın 100 katına ulaşabilir.Östrojeni taklit eden insan yapımı kimyasallar günümüzde çevrede her yerde bulunmaktadır. Örneğin zenoöstrojenler ticari olarak üretilen etler ve süt ürünlerinde bulunur.Kimyasal östrojenler de Styrofoam veya plastik kaplarda ısıtılmış gıdaya salınabilir. Hatta bazı oda spreylerinde östrojen benzeri başka bir kimyasal olan ftalatlar bulunur.

Enflamasyon
Enflamasyonlu bir serviks kızıl, tahriş olmuş veya aşınmış durumdadır. Servikal enflamasyonun bilinen nedenlerinden bazıları şunlardır: bakteriyel enfeksiyon, kondiloma, akuminata virüsü (siğiller), insan papiloma virüsü (HPV) enfeksiyonu, herpes maya enfeksiyonları, hamilelik-düşük veya kürtaj, hormonal değişiklikler.
HPV enfeksiyonu da servikal kanserin bilinen bir nedenidir. Düzenli pelvik muayeneler ve pap testleri (pap yaymaları da denir) her yaştan kadın için önemli bir önlemdir. Pap testi serviksten küçük bir dokunun kazınıp laboratuvara gönderilmesiyle yapılır. Bu test enfeksiyon ve anormal hücre kontrolü yapar.

Tedavi
Servikal poliplerin çıkarılması doktor muayenehanesinde yapılan basit bir işlemdir. Ağrı kesici gerekmez. Servikal polipleri çıkarmanın aşağıdakiler dahil birkaç yolu vardır: polipi tabanından bükmek, polip tabanına cerrahi iplik bağlayıp kesmek, polipi çıkarmak için halka forsepsi kullanmak.
Polip tabanını imha etme ve tekrar büyümeyi önleme yöntemleri arasında şunlar vardır: sıvı nitrojen, elektrokoter ablasyonu (elektrikle ısıtılmış bir iğne kullanır), lazer cerrahisi
Çıkarma sırasında kısa süreli hafif ağrı ve sonrasında birkaç saat hafif ile orta şiddetli kramplar hissedebilirsiniz. Çıkardıktan sonra bir ile iki gün boyunca vajenden kan lekelenmesi oluşabilir.
o İşlemden beklenen faydalar:

• Düzensiz kanamaların neden olabileceği en büyük sorun kansızlığı önler
• Poliplerin neden olduğu adet sancıları biter
• Böylece olası bir kanser riskine karşı önlem alınmış olunur.

o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:
Bazıları kanserli olabilir veya sonunda kansere dönüşebilir.
o Varsa işlemin alternatifler:

• Dikkatli beklemek; Semptomsuz küçük polipler kendiliğinden çözülebilir. Uterus kanseri riski taşımıyorsanız küçük poliplerin tedavisi gereksizdir.
• İlaç tedavisi; Progestinler ve gonadotropin salgılayan hormon agonistleri dahil bazı hormonal ilaçlar, polip semptomlarını azaltabilir ancak bu tür ilaçları almak genellikle en iyi ihtimalle kısa vadeli bir çözümdür. Semptomlar ilacı almayı bıraktığınızda tekrarlayacaktır.

o İşlemin riskleri-komplikasyonlar:

• Uterin perforasyon (her 1000 kişiden 7'sinde görülür)
• Pelvik enfeksiyon
• Uterus boşluğunu görselleştirememe.
• Sık riskler
• Vajinal kanama ve akıntı
• Ağrı

o İşlemin tahmini süresi: 15 dakika (Hekiminiz durumunuza göre ayrıca bilgilendirme yapacaktır.)
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar :
Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar :
Ameliyatın uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 'ten sonra hiçbir şey yenilip içilmemeli ancak kronik hastalık nedeniyle (şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği) kullanılmakta olan ilaçlar ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içilmelidir. Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır. Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde ameliyat yapılamaz.

1. Ameliyatı sonrası bir süre kanama olması normaldir. Bu kanamalar sızıntı şeklindedir.
2. İşlemden sonra sulu ve kanlı bir akıntı görmek doğaldır. Bu akıntı, yaklaşık olarak 1 hafta ila 10 gün arasında gelebilir.
3. Polip ameliyatı sonrası bir güne kadar ağrı olması normaldir. Doktorun önerdiği ağrı kesicileri kullanmak bu durumu atlatmaya yardımcı olacaktır.
4. Cerrahi bir operasyon olması enfeksiyon riskini beraberinde getirir. Bu nedenle polip ameliyatı sonrası belirli bir süre cinsel ilişkiden uzak durulması gerekir. Bunlarla birlikte kişinin sıcak su küvetlerinden, jakuzilerden, veya havuzlardan uzak durması gerekir.

ONAM (RIZA GÖSTERME)
Yapılacak tedavi konusunda yazılı bilgi aldım. Anlamakta güçlük çektiğim konularla ilgili olarak sorumlu hekime sorular sordum ve sorularıma yeterli ve anlayabileceğim kadar açık ve net cevaplar aldım. Tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek reaksiyon riskleri konusunda bilgilendirildim. Bu yöntemi reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavinin yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Uygulama aşamalarında bana düşen sorumlulukları öğrendim ve kabul ettim. Bu “bilgilendirilmiş hasta onam formu” nda tanımlananlar dışında yapılacak her hangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere .................................................. isimli kişiyi yetkili kılıyorum.
OKUDUM, ANLADIM, ONAY VERİYORUM.
(Lütfen SON cümleyi, adınız ve soyadınızı el yazınız ile yazarak imzalayınız)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Kanuni yeterliliği olmayan hastalar için Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından, 18 yaşından küçük hastalarda (varsa) hem anne hem de babası tarafından doldurulacaktır.)