Yeni doğan bebeklere uygulanan işitme tarama testi ile ilgili açıklamaları aldım ve yeterince bilgilendim. Bu bilgiler aşağıdaki maddelerde belirtilmiştir.

1. İştme Kaybı erken tespit edildiği ve uygun tedavi ve işitme cihazı kullanıldığı takdirde tedavi edilebilir bozukluktur.
2. Bu işlem 15 dakika 1 saat arası sürmektedir.Bu süre bebeğin durumuna göre değişiklik göstermektedir.Eğer bebek testin yapılmasına uygun durumda değilse, uygun görülen bir tarihe testin yapılması veya tekrarlanması için randevu verilir.
3. Kurumumuzda yapılan 1. basamak TEOAE ve 2.basamak T-ABR test sonuçları olumsuz olan bebekler ileri tetkik ve tanı konması amacıyla bir üst kurum olan 3.basamak yenidoğan işitme tarama ünitelerine sevk edilir.
4. Tarama testi yaptırmadığım takdirde çocuğum için ortaya çıkabilecek muhtemel negative sonuçlar işitme kaybıyla doğan yada doğum sonrası dönemde işitme kaybı ortaya çıkan çocuklarda işitme kaybının çocuğun konuşma gelişimini etkilemesi, psikolojik ve sosyal açıdan sağlıklı bir birey olamayacağı konusunda aydınlatıldı.

□ Çocuğumun tarama testine tabi tutulmasını ve testle ilgili yapılacak tüm işlemleri kabul ediyorum.

□ Bilgilendirilmeme ragmen çocuğumun tarama testinin yapılmasını Kabul etmiyorum.

Çocuk üzerinde velayet hakkına sahip olanlardan en az birinin Adı-Soyadı ve İmzası:

……………………………………………………………………………

İşlemi Yapan Tarih:……../…….../………

Adı Soyadı, Ünvanı

İmzası Saat:……………

TESTİ GEÇTİ TESTTEN KALDI

Sağ kulak Sol kulak Sağ kulak Sol kulak

Tarama TEOAE □ □ □ □

Tarama ABR □ □ □ □

Tekrar Geliş Tarihi:……/……../………