Dünya Sağlık Örgütü tarafından COVİD 19 pandemisi olarak ilan edilen bu süreçte;
Herhangi bir zamanda ve yerde bu hastalığa yakalanma olasılığım olduğu, virüsün şikayeti olmayan taşıyıcılar ile de toplumda yayılabildiği ve bu yayılmanın engellenemediği, hastalığın nasıl seyrettiği, tedavisi, kuluçka süresinin 14 güne kadar uzayabildiği ve bu dönemde kişinin hastalıkla ilişkili herhangi bir şikayetinin (ateş, öksürük, nefes darlığı vb.) olmayabileceği, benim de şu an bu süreçte olabileceğim tarafıma doktorumuz tarafından net bir şekilde anlatıldı.
Korona virüsü taşıyıcısı isem ve şu anda herhangi bir bulgum olmasa bile kuluçka süresinin şu anki bilgilere göre 14 güne kadar uzaması nedeniyle hastanede yapılan diğer hastalığım ile ilgili ameliyat, tıbbi tedavi, tıbbi girişimin sırası ve sonrasında COVID-19 hastalığının ortaya çıkabileceği ve ağır seyredebileceği hatta yoğun bakım koşulları gerektirebileceği tarafıma anestezi doktoru tarafından açıkça anlatıldı.
Aşağıda verdiğim cevapların doğruluğunu beyan ederim.
EVET | HAYIR | |
Geçtiğimiz 14 gün içinde COVID-19 tanısı almış birisi ile temasım oldu | ||
Geçtiğimiz 14 gün içinde yurt içi, yurt dışı seyahatim oldu | ||
Geçtiğimiz 14 gün içinde yurt dışından gelen (Avrupa, Amerika, Uzak Doğu, Umre özellikle) kişilerle temasım oldu | ||
Baş ağrısı, boğaz ağrısı, mide bulantısı, ishal, tat ve koku alamama bulgularından herhangi biri var mı ? |
Bu onam formunu okuyup- anladım, anlamadığım yerler hakkında sağlık personeli tarafınca tarafıma yeterli açıklama yapıldı.
Bu koşullarda ……………. Polikliniği’nde ameliyat, her türlü tıbbi girişim ve medikal tedavi yapılmasına izin veriyorum.
Lütfen aşağıdaki alana kendi el yazınız ile ‘’OKUDUM, ANLADIM, ONAY VERİYORUM’’ yazınız.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
BİLGİLENDİRİLEN BİLGİLENDİRMEYİ YAPAN
Tarih: Saat: Tarih: Saat:
Adı-Soyadı: Hekim Adı –Soyadı:
Anne veya Babası: İmzası:
İmzası:
**Yukarıdaki alana kişi kendi el yazısı ile ‘’OKUDUM, ANLADIMİ ONAY VERİYORUM ‘’ ibaresini yazarak imzalayacaktır.
**Hasta 15 yaşından küçük ise anne veya babasının imzası, 15-18 yaş arasında ise anne veya baba ve kendisinin imzası alınacaktır.