BU FORM ve EKLERİ İLE İLGİLİ BİLGİLER AŞAĞIDADIR, LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ...

Bu tedavi ile ilgili gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmanızı istiyoruz. Bu bilgilere sahip olmak en doğal hakkınız olup, tedaviden en üst düzeyde yararlanabilmeniz ve tedaviniz için katılımcı olabilmeniz için aşağıdaki bilgilendirmeleri mutlaka okuyunuz ve anlamadığınız yerleri mutlaka hekiminize danışınız. Tedavinin size sağlayacağı faydaları ve tedavi esnasında az da olsa görülebilecek olan riskler hakkında bilgi sahibi olduktan sonra bu tedaviye bilinçli bir şekilde rıza göstermek veya tedaviyi reddetmek tamamen sizin kararınıza bağlıdır. Vermiş olduğunuz karar doğrultusunda tedaviniz yönlendirilecektir.
Önerilen tedavi için onam (rıza) belgesini imzalasanız bile; istediğiniz zaman bu onamınızı geri çekme hakkı da sizde saklıdır. Fakat; unutmamalısınız ki, “yasal açıdan” onamınızı tedavi başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır.
NOT: Hastanın bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir ve onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır

HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME

Yöntem:

TETKİKLER

İntraoral(Ağız İçi) Radyografik Tetkik: UYGULANACAK ▯

Tedavi başlangıcında, tedavi süresince ve kontrol amaçlı olarak tedavi sonrasında diş ve çevre dokuların ayrıntılı olarak incelenebilmesi için diş/çevre dokuların ağız içinden röntgeninin çekilmesi gerekebilir. Röntgen filmi ağız içerisine yerleştirilerek işlem gerçekleştirilir. Hamilelik durumu söz konusu ise acil durumlar dışında röntgen filmi çekilmez ve çekilmesi gereken durumlarda kurşun önlük giydirilerek hastaya minimum dozda X-ışını verilmesi sağlanır.

Radyografik tetkikten beklenenler: Şikayet bölgesinin ayrıntılı incelenerek şikayete neden olan diş ya da kemik bölgesinin belirlenmesi.

Radyografik tetkik yapılmazsa: Şikayet nedeni doğru olarak belirlenemeyebilir. Tedavi sonrası kontrol radyografları alınmazsa tedavinin başarısı değerlendirilemez.

Olası Riskler: Röntgen filmi çekimi sırasında hastanın bulantı refleksi tetiklenerek bulantı ve bazen kusma oluşması. Hamile ve çocuklarda koruyucu önlemler alınmazsa radyasyona hassas organlar etkilenebilir.

Ekstraoral(Ağız Dışı)Radyografik Tetkik: UYGULANACAK ▯

Tedavi başlangıcında, tedavi süresince ve kontrol amaçlı olarak tedavi sonrasında diş ve çevre dokuların ayrıntılı olarak incelenebilmesi için çene yüz bölgesinin röntgeninin çekilmesi gerekebilir. Röntgen filmi ağız dışında konumlandırılarak işlem gerçekleştirilir. Hamilelik durumu söz konusu ise acil durumlar dışında röntgen filmi çekilmez ve çekilmesi gereken durumlarda kurşun önlük giydirilerek hastaya minimum dozda X-ışını verilmesi sağlanır.

Radyografik tetkikten beklenenler: Şikayet bölgesinin ayrıntılı incelenerek şikayete neden olan diş ya da kemik bölgesinin belirlenmesi.

Radyografik tetkik yapılmazsa: Şikayet nedeni doğru olarak belirlenemeyebilir. Tedavi sonrası kontrol radyografileri alınmazsa tedavinin başarısı değerlendirilemez.

Olası riskler: İşlem sırasında en az 20 saniye hareketsiz kalınması gerekli olduğundan hareket edilirse filmin kötü çıkması ve tekrar çekilme durumunun söz konusu olması. Hamile ve çocuklarda koruyucu önlemler alınmazsa radyasyona hassas organlar etkilenebilir.

Vitalite Testi: UYGULANACAK ▯

Teşhis ve tedavi planlaması sırasında dışarıdan verilen bir uyarana (soğuk, sıcak, elektriksel vb.) karşı dişin, sinirsel olarak cevabının değerlendirildiği testtir.

Testten beklenenler: Test sonucuna göre tedavi yönteminin belirlenmesi.

Test yapılmazsa: Doğru tedavi yöntemi belirlenemez.

Olası riskler: Diş, çevre doku ve restorasyonun durumuna göre yanlış –pozitif veya yanlış negatif cevap alınabilir.

TEDAVİ VE İŞLEMLER:

* LOKAL ANESTEZİ: UYGULANMAYACAK ▯ UYGULANACAK ▯

Tedaviler esnasında ağrı kontrolünü sağlamak amacıyla lokal anestezi uygulanmaktadır. Gerekli hallerde öncelikle topikal anestezik madde (sprey) ile dişeti veya yanağın iç kısmı uyuşturulur.

Anesteziden Beklenenler: Anestezik sıvı enjektör ile enjekte edilerek, diş ve bulunduğu bölge bir süreliğine hissizleştirilir. 2-4 saat sonrasında anestezinin etkisi ortadan kalkar.

Anestezi Yapılmazsa; Anestezi yapılmasının hasta tarafından istenmediği durumlarda işlem sırası ve sonrasında ağrı oluşacağı bilinmeli buna bağlı ani tepkiler verilip istenmeyen yaralanmalar oluşabileceği, hasta ve hekim konforunun kaybolacağı; bazı işlemlerin (örneğin çekim) anestezi sağlanmadan yapılamayacağı bilinmelidir.

Olası Riskler: Lokal anestezi uygulaması sonrası nadir de olsa hastada alerjik reaksiyonlar, his kaybı, kanama, geçici kas spazmları, geçici yüz felci görülebilir. Bölgede anatomik farklılıklar veya akut enfeksiyonlar varsa anestezi başarısız olabilir. Lokal anestezi uygulanan bölge yaklaşık 2-4 saat boyunca hissizdir. Bu nedenle ısırmaya bağlı yanak içi ve dudakta yara oluşmaması için hissizlik geçene kadar yeme içme önerilmez.

Tedavi Sonrası Dikkat Edilmesi Gerekenler: Lokal anestezi uygulanan bölge yaklaşık 2-4 saat boyunca hissizdir.Bu nedenle ısırmaya bağlı yanak içi ve dudakta yara oluşmaması için hissizlik geçene kadar yeme içme önerilmez

ÖNERİLEN TEDAVİ

Kuafaj: UYGULANACAK ▯

Dişin çürük ve zayıflamış kısımlarının uzaklaştırılmasının ardından, kalan diş dokusunun durumuna (dişin sinirine yakınlığına) göre dişinize kuafaj tedavisi uygulanabilir. Kuafaj tedavisinde, çürük temizlendikten sonra dişe özel bir dolgu maddesi yerleştirilir.

Direkt Kuafaj Tedavisi: Çürük temizlendikten sonra diş dolgusu aynı seansta yapılırsa bu tedaviye direkt kuafaj tedavisi denir.

Indirekt Kuafaj Tedavisi:Çürük temizlendikten sonra daimi diş dolgusu aynı seansta yapılmaz hekimin uygun göreceği süre dahilinde en fazla 12 hafta içerisinde dişin daimi dolgusu yapılırsa bu tedaviye indirekt kuafaj tedavisi denir.

Tedaviden Beklenenler: Çürüğün ilerlemesinin durdurulması, ağrı mevcut ise dindirilmesi, dişin canlılığını koruması ve çiğneme işlevini devam ettirmesi.

Önerilen Tedavi Uygulanmazsa: Diş dokusu kaybı devam eder, kanal tedavisi gerekli olabilir.

Olası Riskler: Dişin yenilenme (tamir) yeteneğine ve hastanın ağız bakımına bağlı nedenlerle bu tedavi her zaman başarılı olmayabilir. Eğer bu süre zarfında dişte şiddetli ve sürekli bir ağrı meydana gelirse ve diş restore edilebilecek durumda ise kanal tedavisi yapılır. Aksi durumlarda cerrahi tedavi planlanır.

Tedavi Sonrası Dikkat Edilmesi Gerekenler: Anestezi etkisi (uyuşukluk) geçtikten sonra yemek yenilebilir. Bir hafta boyunca soğukta sızlamalar ve hassasiyet olabilir. Geçici dolgunun kırılması ve düşmesi durumunda hasta kliniğe tekrar başvurmalıdır.

DOLGU:Dişe uygulanacak dolgular dişin yerine, çürüğün durumuna , kullanılacak dolgu maddesinin özelliğine göre çeşitlilik gösterir

Amalgam Dolgular(Metal Dolgular) UYGULANACAK ▯

Amalgam; gümüş, kalay ve bakır alaşımının, civa ile karıştırılması ile elde edilir. Karışımın ％45-50`sini oluşturan civa, metalleri birbirine bağlayarak dayanıklı bir dolgu malzemesi yaratmış olur. 150 yıldan beri geliştirilerek kullanılmakta olan amalgam dolgular, çok sayıda dişin korunarak ağızda kalmasına hizmet etmiştir. Amalgam dolgudaki civa insan sağlığına zararlı bir etki göstermemektedir. Civa diğer metallerle birleştiğinde kimyasal yapısı değişir ve zararsız hale geçer. Amalgam içerisindeki diğer metallerle birleşmiş olan civanın sistemik hastalıklarla ilişkili olmadığı ve insan sağlığına herhangi bir zararlı etkisinin olmadığı bilimsel araştırmalarla da desteklenmektedir.Amalgam, bir kısmı vücut tarafından emilen çok az (nanogram) civa salınımı yapar. Üriner civa seviyesinin restorasyon sayısıyla bağlantısı gösterilmiştir fakat bu amalgamın dışı kaynaklardan da etkilenebilir. Komşu mukoza üzerinde lokal yüksek hassasiyet oluşturabilir fakat son derece nadir bir durumdur ve genellikle amalgam çıkarılmasıyla ortadan kalkar. Amalgam restorasyonunda sistemik ters etki ortaya çıktığını gösteren hiçbir kontrollü çalışma yayınlanmamıştır.Amalgam restorasyonlarında özellikle yerleştirme ve sökme sırasında ortaya çıkan çok az miktardaki civa salınımının insan sağlığına herhangi bir olumsuz etkiye sebep olduğu kanıtlanmamıştır.

Tedaviden Beklenenler:Çürüğün ilerlemesinin durdurulması, ağrı mevcut ise dindirilmesi, dişin canlılığını koruması ve çiğneme işlevinin devam ettirilmesi.

Önerilen Tedavi Uygulanmazsa: Diş dokusu kaybı devam eder, kuafaj, kanal tedavisi gerekebilir.

Amalgam Restorasyon Sonrası Hastaya Uyarılar: Hastanın çenede amalgam restorasyon yapılan bölgede en az iki saat çiğneme yapmaması ve takip eden 24 saat içinde de daha dikkatli kullanması hastalara önerilir. Hastaya, 24 saat geçtikten sonra cila işlemi için ikinci bir randevu verilir.Bu uygulama, hem amalgamın metalik özelliklerini iyileştirme hem de kullanım sonrası restorasyonun anatomik ve fonksiyonel olarak tekrar gözden geçirilme olanağını sağlayacaktır. Dolgunun kırılması yada düşmesi durumunda hasta tekrar kliniğe başvurmalıdır.

Olası Riskler:Amalgam dolgulardan sonra kısa süreli bir sıcak-soğuk duyarlılığı olabilmekte ve bu zamanla kaybolmaktadır. Ancak ender olsa da bazı kişilerde ağızda çeşitli metaller bulunduğunda ya da çatal gibi başka bir metal girdiğinde iki metal arası reaksiyondan doğan hassasiyetler olabilmektedir. Geçmeyen duyarlılıklarda duyarlılığın yalnızca bu sebepten olduğuna emin olduktan sonra restorasyonu metal olmayan bir restoratif madde ile değiştirilebilir. Ağız hijyeni bozuk bireylerde amalgam dolgunun altında sekonder çürük gelişebilir ve dolgunun başarısızlığı ile sonuçlanabilir.

Kompozit Dolgular UYGULANACAK ▯

Kompozit dolgu, çürük, çatlamış veya rengi bozulmuş olan dişi onarmak için diş renginde yapılan kompozit reçine uygulamasıdır. Kompozit dolgular dişler arasındaki boşlukları kapatmak, dişleri daha uzun göstermek veya dişlerin şeklini veya rengini değiştirmek için de kullanılabilir. Kompozit dolgu materyalinin, diş dokusuna bağlanması adeziv materyaller ile (bonding) sağlanır.

Tedaviden Beklenenler: Çürüğün ilerlemesinin durdurulması, ağrı mevcut ise dindirilmesi, dişin canlılığını koruması ve çiğneme işlevini devam ettirmesi, restorasyonun doğal dişlerle uyumlu estetik olması.

Önerilen Tedavi Uygulanmazsa: Diş dokusu kaybı devam eder, kuafaj veya kanal tedavisi gerekebilir.

Olası Riskler: Bazı durumlarda tedavi sonrası geçici bir hassasiyet gelişebilmektedir. Hassasiyet dişin durumuna göre 1-2 hafta veya daha da uzun sürebilir. Bu süre sonrasında devam eden ağrıların varlığında hasta te tekrar kliniğe başvurabilir. Çay, kahve, sigara kullanımına bağlı olarak zamanla renklenmeler oluşabilmektedir, bu renklenmeler hekim yapacağı diş polisajı işlemiyle giderilebilir.

Tedavi Sonrası Dikkat Edilmesi Gerekenler: Anestezi yapılmışsa anestezinin etkisi geçtikten sonra yemek yenilmelidir. Anestezi yapılmamışsa tedaviden sonra yemek yenilebilir. Ağız hijyeni bozuk bireylerde zamanla kompozit dolgunun altında sekonder çürük gelişebilir ve dolgunun başarısızlığı ile sonuçlanabilir .Dolgunun kırılması ya da düşmesi durumunda hasta tekrar kliniğe başvurmalıdır

Diş Hassasiyeti Tedavisi UYGULANACAK ▯

Diş hassasiyeti, dentin hassasiyeti ya da kök hassasiyeti için kullanılan genel bir terimdir. Sıcak, soğuk, tatlı ya da çok asitli içecek ve yiyecekler, ya da soğuk havada solunum diş duyarlılığına ya da ağrımasına neden oluyorsa, bu diş ya da dişlerinizin hassas olduğunu gösterir.

Önerilen Tedavi: Hastanın hassasiyetten dolayı şikayet ettiği bölgelere hassasiyet giderici ajan uygulanarak hassasiyete neden olan bölgeler örtülenmiş olur. Tek seans hassasiyet giderici ajan uygulaması hastanın şikayetlerinin hemen geçmesine yardımcı olmayabilir bu nedenle tedavi birkaç seans uygulanmalıdır. Hasta kulladığı diş macununu değiştirerek florür içeriği yüksek hassasiyet giderici bir macun kullanmalıdır.

Olası Riskler: Hastanın ağız bakımına dikkat etmemesi, doktorunun önerilerine uymaması nedeniyle hassasiyet şikayetleri devam edebilir

Tedavi Sonrası Dikkat Edilmesi Gerekenler: Hastaya hassasiyet giderici ajan uygulaması yapıldıktan sonra hasta yarım saat boyunca herhangi birşey yiyip içmemelidir, ağız bakımına dikkat etmelidir ve doktorunun önerilerine uymalıdır.

ONAM (RIZA GÖSTERME)
Yapılacak tedavi konusunda yazılı bilgi aldım. Anlamakta güçlük çektiğim konularla ilgili olarak sorumlu hekime sorular sordum ve sorularıma yeterli ve anlayabileceğim kadar açık ve net cevaplar aldım. Tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek reaksiyon riskleri konusunda bilgilendirildim. Bu yöntemi reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavinin yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Uygulama aşamalarında bana düşen sorumlulukları öğrendim ve kabul ettim. Bu “bilgilendirilmiş hasta onam formu” nda tanımlananlar dışında yapılacak her hangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere .................................................. isimli kişiyi yetkili kılıyorum.
OKUDUM, ANLADIM, ONAY VERİYORUM.
(Lütfen SON cümleyi, adınız ve soyadınızı el yazınız ile yazarak imzalayınız)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Kanuni yeterliliği olmayan hastalar için Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından, 18 yaşından küçük hastalarda (varsa) hem anne hem de babası tarafından doldurulacaktır.)