| İLÇE: | KURUM: | ||||||||
| Yapılış Tarihi | Adı Soyadı | Doğum Tar. | T.C.Kimlik No | Serumun SKT | Serumun Lot.No. | Tetanoz Aşısı | Tetanoz Serumu | Uygulama | İmza |
Not: Bu form Akrep, Yılan ve Tetanoz serumu yapılan durumlarda kayıt amacıyla kullanılır. Ay sonu bu formdan sarflarda hesaplanarak form 013 aktarılır.