| Hastanın; Adı-Soyadı: | Değerlendirme Tarihi: *65 yaş ve üzeri hastalarda kullanılır. *Vücut kitle indeksi (VKİ) = vücut ağırlığı (kg) / boy uzunluğu karesi (m2) |
| Cinsiyet | Yaşı | Kilo (kg) | Boy (cm) | ||||||
| TETKİK | |||||||||
| A. Son 3 ayda iştah azalması, sindirim sorunları, çiğneme ve yutma güçlüğü nedeniyle besin tüketiminde azalma oldu mu? | |||||||||
| 0 = Şiddetli İştah Kaybı 1 = Orta Derecede İştah Kaybı 2 = İştah Kaybı Yok | |||||||||
| B. Son aylarda kilo kaybınız oldu mu? | |||||||||
| 0 = 3 Kg’dan Daha Fazla Kilo Kaybı 1 = Bilmiyor 2 = 1 ile 3 Kg Arası Kilo Kaybı 3 = Kilo Kaybı Yok | |||||||||
| C. Hareketlilik | |||||||||
| 0 = Yatağa Veya Sandalyeye Bağımlı | |||||||||
| 1 = Kendi Başına Yataktan/Sandalyeden Kalkabiliyor Ancak Dışarıya Çıkamıyor | |||||||||
| 2 = Kendi Başına Dışarıya Çıkabiliyor | |||||||||
| D. Geçtiğimiz son 3 ay içerisinde, psikolojik stres veya ciddi bir hastalık geçirdiniz mi? | |||||||||
| 0 = Evet 2 = Hayır | |||||||||
| E. Nöropsikolojik sorunlar 0 = ciddi demans veya depresyon | |||||||||
| 1 = Hafif Demans veya Depresyon 2 = Herhangi Bir Psikolojik Rahatsızlığı Yok | |||||||||
| F 1- Vücut Kitle İndeksi (BMI): (Kg/m²) | |||||||||
| 0 = BMI 19’dan Düşük 1 = BMI 19 ile 21 Arasında 2 = BMI 21 ile 23 Arasında 3 = BMI 23’ten Fazla | |||||||||
| BMI bilinmiyorsa veya ölçüm yapılamıyorsa F2 yanıtlanır | |||||||||
| F 2- Baldır(CC) çevresi ölçümü-cm | |||||||||
| 0 = CC 31’den daha küçük 1 = CC 31 veya daha büyük | |||||||||
| TETKİK SKORU (MAKSİMUM PUAN 14) | |||||||||
| 12-14 Puan Normal Beslenme | 8-11 Puan Malnütrisyon Riski | 0-7 Puan Malnütrisyon | |||||||
| MNA ve MNA -SF Formu NOT: ‘Tetkik’ bölümünü doldurulur. Şayet toplam alınan puan 11 veya daha az ise, Beslenme Yetersizliği Göstergesinin skorunu belirlemek için “Araştırma” bölümünün altındaki sorulara geçilir. |
| ARAŞTIRMA | ||
| G- Bağımsız ikamet ediyor (bir bakım evinde veya hastanede kalmıyor) | ||
| 1 = Evet 0 = Hayır | ||
| H- Gün içinde 3 adetten fazla ilaç kullanıyor mu? | ||
| 0 = Evet 1 = Hayır | ||
| İ- Bası veya deri yaraları var mı? | ||
| 1 = Evet 0 = Hayır | ||
| J- Gün içinde alınan ana öğünlerin sayısı | ||
| 0 = 1 Öğün 1 = 2 Öğün 2 = 3 Öğün | ||
| K- Protein alımı için seçilmiş besinlerin tüketimi nasıl? | ||
| · Gün Bazında Süt Ürünlerinden En Az Bir Tanesinden (Süt, Peynir, Yoğurt) Tüketiyor Mu? Evet Hayır | ||
| · Haftada İki veya Daha Fazla Porsiyon Baklagiller veya Yumurta Tüketiyor Mu? Evet Hayır | ||
| · Gün Bazında Et, Balık veya Tavuk Tüketiyor Mu? Evet Hayır | ||
| 0.0 = Şayet 0 veya 1 Öğün İse Evet 0.5 = Şayet 2 Öğün İse Evet | ||
| 1.0 = Şayet 3 Öğün İse Evet | ||
| L- Gün içinde 2 veya daha fazla porsiyon meyve veya sebze tüketiyor mu? | ||
| 0 = Hayır 1 = Evet | ||
| M- Gün biçinde ne kadar sıvı (su, meyve suyu, kahve, çay, süt..) alımı yapılıyor? | ||
| 0.0 = 3 Bardak/Fincandan Daha Az 0.5 = 3 ile 5 Bardak/Fincan 1.0 = 5 Bardak/Fincandan Daha Fazla | ||
| N- Beslenme şekli | ||
| 0 = Kendi Başına Beslenecek Durumda Değil 1 =Biraz Çaba Göstererek Öğünlerini Alabiliyor | ||
| 2 = Öğünlerini Kendi Başına Alabiliyor | ||
| O- Hastanın kendi beslenme durumu ile ilgili şahsi değerlendirmesi | ||
| 0 = Kendisinin Yetersiz Beslendiği Görüşünde 1 = Kararsız-Bilmiyor | ||
| 2 = Kendisinin Beslenme Sorununun Olmadığı Görüşünde | ||
| P- Aynı yaştaki insanlarla karşılaştırıldığında kendi sağlığı konusunda ne düşünüyor? | ||
| 0.0 = Daha Kötü 0.5 = Bilmiyor 1.0 = Aynı Derecede İyi 2.0 = Daha İyi | ||
| R- Üst orta kol (MAC) çevresi-cm | ||
| 0.0 = MAC 21’den Daha Az 0.5 = MAC 21 ile 22 Arası 1.0 = MAC 22’den Daha Fazla | ||
| S- Baldır (CC) çevresi ölçümü-cm | ||
| 0 = CC 31’den Daha Küçük 1 = CC 31 veya Daha Büyük | ||
| Değerlendirme | Tarama Puanı | Toplam (Maksimum 30 Puan) |
| (Maksimum 16 Puan) | (Maksimum 14 Puan) | |
| Malnütrisyon Belirleme Skoru | ||
| 17 puandan az…………malnütrisyon | ||
| 17 ile 23, 5 puan arası…………malnütrisyonde yükselmiş risk | ||
| 17 puandan daha fazla…………beslenme sorunu yok | ||
| Malnitrisyon risk puanına göre diyetisyenle iş birliği içinde hastaya yaklaşımda bulunulmalı, Diyetisyenin önerdiği aralıklarda hasta takip altına alınmalıdır. | ||
| Değerlendirmeyi Yapan Adı Soyadı İmza | ||