Çalışan Güvenliği Komitesi tarafından belirlenmiş sağlık tarama programındaki;

1-……………………………………….polikliniğinde……………………………………….uzmanına muayene olmayı kabul etmiyorum.

2-……………………………………….polikliniğinde……………………………………….uzmanına muayene olmayı kabul etmiyorum.

3-……………………………………….polikliniğinde……………………………………….uzmanına muayene olmayı kabul etmiyorum.

□ Hekimin talep ettiği aşağıdaki tetkikleri/aşıları yaptırmayı kabul etmiyorum.

1-………………………………………………… 6-…………………………………………………

2-………………………………………………… 7-…………………………………………………

3-………………………………………………… 8-…………………………………………………

4-………………………………………………… 9-…………………………………………………

5-………………………………………………… 10-…………………………………………………

□ Hekimin Personel Sağlık Taraması Formu ‘ nda yazdığı ve tarafıma önerdiği;

1-………………………..doz……………………………aşısını olmayı kabul etmediğimi beyan ederim.

2-………………………..doz……………………………aşısını olmayı kabul etmediğimi beyan ederim.

3-………………………..doz……………………………aşısını olmayı kabul etmediğimi beyan ederim.

4-………………………..doz……………………………aşısını olmayı kabul etmediğimi beyan ederim.

Bu tutanak aşağıda ismi yazılı kişilerce imza altına alınmıştır.

Birim Sorumlusu: Birim Çalışanı:

Adı-Soyadı: Adı Soyadı:

İmza: İmza:

Tarih: Tarih: