| ………………………………………İl Sağlık Müdürlüğüne | ||
| . | ||
| . | ||
| . | ||
| BİLDİRENİN | ||
| Adı Soyadı | ||
| Mesleği | ||
| Kurum Adı Adresi | ||
| Tarih | ……../……/…….. | |
| HASTANIN KİMLİK BİLGİLERİ | ||
| T.C.Kimlik Numarası | ||
| Soyadı | ||
| Adı | ||
| Baba Adı | ||
| Yaşı | ||
| Cinsiyeti | E [] | K [] |
| Mesleği | ||
| HASTANIN ADRES BİLGİLERİ | ||
| İli | ||
| İlçesi | ||
| Mahallesi | ||
| Sokağı | ||
| Apartman Numarası | ||
| Daire Numarası | ||
| Ev / Cep Telefonu | ||
| ZEHİRLENME BİLGİLERİ | ||
| Başvuru Zamanı | Tarih:……../……/…….. Saat: ….:…. | |
| Zehirlenmeye Neden Olan Etken | ||
| Zehirlenmenin Olduğu Yer | ||
| Olay Zamanı (İlk Maruziyet) | Tarih:……../……/…….. Saat: ….:…. | |
| Maruz Kalma Süresi | ….Gün …. Saat ….Dakika | |
| Şikâyetler | ||
| Şikâyetlerin Başladığı Zaman | Tarih:……../……/…….. Saat: ….:…. | |
| Antidot Adı | ||
| Ölüm Zamanı | Tarih:……../……/…….. Saat: ….:…. | |
Düşünceler | ||
