| HASTA BİLGİLERİ: |
| GÖNDEREN KURUM: |
|
| () Savcılık |
| Adı Soyadı: |
| () Mahkeme |
| T.C. Kimlik No: |
| () Sosyal Hizmetler |
| Doğum Tarihi: |
| () Polis |
| Adres: |
| () Jandarma |
| Telefon: |
| () İşyeri |
| Cinsiyeti: () Kadın () Erkek |
| () Hastane |
| Protokol No: |
| () Okul |
| Ön Tanı: |
| () Diğer ... |
| Kısa Tıbbi Özgeçmiş (İlaç/Madde Kullanımı): |
|
|
| BAŞVURU NEDENİ: | ÖRNEK TÜRÜ: |
|
|
|
|
| () Madde kullanımı | () Kan () Saç () İdrar () Diğer... |
|
| () Denetimli serbestlik |
|
|
| ÖRNEĞİN İSTENDİĞİ KURUM:.......................................... Hastanesi |
| () İntihar () Zehirlenme () Alkol Bağımlılığı |
|
|
| () Adli bir olaya karışma () Diğer..... | ÖRNEĞİN ALINDIĞI TARİH VE SAAT: |
|
|
|
| CALIŞMA TÜRÜ: () ACİL () NORMAL |
|
|
|
| ADLİ TOKSİKOLOJİK TETKİKLER (İDRAR VE KAN) |
|
| İDRAR |
|
|
| BLG.KODU | İŞLEM KODU | İŞLEM ADI |
| ()17-225 | 901790 | BENZODİAZEPİN |
| () 17-226 | 901790 | KANNABİNOİD |
| ()17-227 | 901790 | KOKAİN |
| () 17-228 | 901790 | OPİAT |
| () 17-229 | 901790 | AMFETAMİN |
| () 17-230 | 901790 | BARBİTÜRAT |
| () 17-231 | 901790 | EKSTAZİ |
| () 17-232 | 901790 | ETİL GLUKURONİD |
| () 17-233 | 901790 | BUPRENORFİN |
| () 17-241 | 901790 | KREATİNİN |
| ()17-246 | 901790 | İDRAR TETKİKİ STRİP İLE |
|
|
|
| KAN |
|
|
| BLG.KODU | İŞLEM KODU | İŞLEM ADI |
| ()17-235901790 | 901790 | BENZODİAZEPİN |
| () 17-236 | 901790 | KANNABİNOİD |
| ()17-238901790 | 901790 | KOKAİN |
| () 17-239 901790 | 901790 | OPİAT |
| () 17-234 901790 | 901790 | AMFETAMİN |
| () 17-237 | 901790 | BARBİTÜRAT |
| İLAÇ DÜZEYLERİ/KAN |
|
|
| BLG.KODU | İŞLEM KODU | İŞLEM ADI |
| ()17-224 | 901791 | KARBAMAZEPİN |
| ()17-223 | 901791 | FENİTOİN |
| ()17-222 | 901791 | VALPROİK ASİT |
| POLİKLİNİK TOKSİKOLOJİK TETKİKLER (İDRAR VE KAN) |
|
| İDRAR |
|
|
| BLG.KODU | İŞLEM KODU | İŞLEM ADI |
| ()17-165 | 901790 | BENZODİAZEPİN |
| ()17-166 | 901790 | KANNABİNOİD |
| ()17-167 | 901790 | KOKAİN |
| ()17-168 | 901790 | OPİAT |
| ()17-169 | 901790 | AMFETAMİN |
| ()17-198 | 901790 | BARBİTÜRAT |
| ()17-209 | 901790 | EKSTAZİ |
| ()17-197 | 901790 | ETİL GLUKURONİD |
| ()17-201 | 901790 | BUPRENORFİN |
| ()17-204 | 901790 | KREATİNİN |
| ()17-245 | 901790 | İDRAR TETKİKİ (STRİP İLE) |
| KAN |
| BLG.KODU | İŞLEM KODU | İŞLEM ADI |
| () 17-213 | 901790 | BENZODİAZEPİN |
| () 17-214 | 901790 | KANNABİNOİD |
| () 17-215 | 901790 | KOKAİN |
| () 17-216 | 901790 | OPİAT |
| () 17-211 | 901790 | AMFETAMİN |
| () 17-212 | 901790 | BARBİTÜRAT |
| ALKOL DÜZEYİ/KAN |
|
| BLG.KODU | İŞLEM KODU | İŞLEM ADI |
| () 17-206 | 901180 | ETANOL |
|
|
|
| *Adli vakalarda uyuşturucu tetkiki istenen hastalarda idrar ve kanda tüm maddelerin kodlan işaretlenmelidir, |
| İstemi Yapan Hekim: |
| Tarih/Saat: |
|
|
|
| Ad Soyad/Kaşe: |
| İmza: |
|
|
|
| NUMUNE KABUL KRİTERLERİ: |
|
|
| □ Kişi tüm aşamalar ve süreçlerle ilgili bilgilendirildi ve aydınlatılmış onamı alındı. |
|
| □ Kan alınacak bölge alkollü solüsyonlarla temizlenmedi, bunun için alkolsüz dezenfektanlar kullanıldı ve steril gazlı bez ile kurulandı. |
| □ Örnek kabı/tüpü üzerinde ilgili şahsın isim/soyadı, örneğin cinsi, örneğin alınma tarihi ve saati, nerede alındığı bilg ileri (barkoda basılı) kaydedildi. |
| □ Kan örnekleri Na2EDTA (mor kapaklı) içeren tüplere alındı. |
|
| □ Alkol analizi için kan örnekleri her biri en az 3 mL olacak şekilde iki tüp halinde (6 mL), uyutucu -uyuşturucu analizi için her biri en az 5 mL olacak şekilde iki tüp halinde (10 mL) laboratuvara iletildi. |
| □ İdrar örnekleri alkol analizi için en az 3 mL, uyutucu uyuşturucu analizi için en az 10 mL temiz, kapaklı polietilen idrar kaplarına alındı. (koruyucu eklenmedi) |
| □ Kan örnekleri alındıktan hemen sonra tüpler yavaş bir şekilde 3-4 kez alt üst edildi. |
|
| □ Örnek kaplarının kapak çevresi yapışkan bir bantla sarıldı. |
|
| □ Laboratuvara taşınma sırasında örnek kaplarının ağızları kesinlikle açılmadı. |
|
| □ Laboratuvarımız dışında alınmış örnekİer soğuk zincire uygun bir şekilde taşınarak/saklanarak en geç 24 saat içinde laboratuvara ulaştırıldı. |
| □ Kıl örnekleri en az 300 miligram ağırlığında ve en az 1, 5 cm boyunda köksüz olarak alındı. |
| □ Örnekler laboratuvara mesai saatleri içinde ulaştırıldı. |
|
| □ Kan/diğer örnek alma tutanağı numuneyle birlikte teslim edildi. |
|
|
|
|
| KABUL() | RED () |
|
| RED GEREKÇESİ: |
|
|
| AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU |
|
|
|
|
|
| Doktorum kan ve idrar örneği alım süreci ve alınma nedeni hakkında bana tüm açıklamaları yaptı. |
| Alınan örneklerin madde taraması dışında başka amaçlar için kullanılmayacağını belirtti. |
|
| Örneklerin gerektiğinde daha sonra incelenmek üzere saklanabileceğini anlattı. |
|
| Yasal makamların bu örnekleri yeniden incelemesi gerektiği durumlarda örneklerin ilgili makama teslim edileceğini ve yeniden inceleme yapılabileceğini açıkladı. |
| Hiçbir baskı altında kalmadan kendi rızamla örnek vermeyi, incelenmesini ve gerektiğinde muhafaza altına alınmasını |
| kabul ediyorum. |
|
|
| *** |
|
|
| Hastanın Adı Soyadı: | Çocuğun (15 yaş üstü) Adı Soyadı: |
| İmzası: | İmzası: |
|
|
|
|
| Tarih/Saat: | Tarih/Saat: |
|
|
|
|
|
|
|
| Velinin veya Vasinin Adı Soyadı: |
|
|
| İmzası: |
|
|
|
|
|
| Tarih/Saat: |
|
|
| *** (Formu imzalayan kişi kendi el yazısı ile “formu okudum anladım” şeklinde yazdıktan sonra imzasını atacak.) |
