| Nakli Talep Eden Kurum: | Tarih: .. /.. /20.. | Saat: | |||
| Hasta Kimlik Bilgileri | |||||
| Adı, Soyadı: | Cinsiyet: | ||||
| TC Kimlik No: | Yaşı: | ||||
| Sosyal Güvencesi | Protokol No | ||||
| [ ] Hasta ve Yakını Bilgilendirildi. | Ad Soyad-İmza | ||||
| Hasta Klinik Bilgileri | Adli Vaka | [ ] Evet | [ ] Hayır | ||
| Vital Bulgular | Kan Basıncı: | Ateş: | |||
| Nabız: | Solunum: | ||||
| Bilinç | GKS: | ||||
| Saturasyon % | Entübe | [ ] Evet | [ ] Hayır | ||
| Patolojik Muayene Bilgileri: | |||||
| Tetkik Bilgileri: | |||||
| Yapılan Medikal İşlemler: | |||||
| Ön tanı (ICD 10 Kodu) ve Vaka Triaj Kodu | |||||
| Sevk Nedeni: | |||||
| [ ] Ventilatör İhtiyacı | [ ] Replantasyon | ||||
| [ ] Yoğun Bakım İhtiyacı…........................................................(belirtiniz) | [ ] Yanık | ||||
| [ ] Uzman Olmaması…........................................................(belirtiniz) | [ ] İleri tetkik ve tedavi İhtiyacı | ||||
| [ ] Ekipman Eksikliği…........................................................(belirtiniz) | [ ] Yer Yokluğu | ||||
| [ ] Diğer (belirtiniz.) | |||||
| Nakil Bilgileri: (işaretleyiniz.) | [ ]Havayolu | [ ]Karayolu | [ ]Obez Ambulans | ||
| Helikopter ambulans sevkleri gün içinde yapılmakta olup Hava Ambulans Sevk Talep Formunu da gönderiniz. | |||||
| AÇIKLAMALAR: | |||||
| Transport sırasında gereksinimler: | |||||
| [ ] Küvöz | [ ] Ventilatör / İnfüzyon Pompası | ||||
| [ ] Diğer….. | [ ] Monitorizasyon | ||||
| Sevk Eden Hekim | Sevki Kabul Eden Hekim | ||||
| Ad- Soyad (İmza Kaşe) | Ad- Soyad (İmza Kaşe) | ||||
| Sabit ve Cep Tel. No: | Kurum | ||||
| Kurum Telefon No: | Telefon | ||||
| Nöbetçi İdari Uzman | |||||
| (İmza-Kaşe) | |||||
| *Bu form eksiksiz doldurularak KKM(Komuta Kontrol Merkezi'ne) faks ile gönderilecektir. *Bu form KKM ye ulaştırılmadıkça nakil prosedürü başlamayacaktır. *Formun KKM ye ulaşıp ulaşmadığı telefonla mutlaka teyit edilecektir. *Eksik formlar işleme konulmayacaktır. *Hasta tıbbi bilgilerinin doğruluğundan sevk eden hekim sorumludur. |
Tel: 112 | Fax:233 26 39 | |||
| E-posta: ............ | |||||
