Hastanın Adı Soyadı: | Gönderenin Klinik, Protokol No: |
Cinsiyeti: | Telefon No: |
Doğum Tarihi / Yaşı: | Gönderildiği Tarih: |
Doğum Yeri: | Gönderen Doktor: |
Klinik Ön Tanı:
Klinik Öykü ve Fizik Muayene Bulguları:
Laboratuvar Bulguları:
Önceki Patoloji Tanıları:
Materyalin Alındığı Doku veya Organ:
Materyalin Alınma Şekli:
Jinekolojik materyaller için:
İlk adet Tarihi:
Son adet Tarihi:
Adet Düzeni:
Doğum Sayısı:
Düşük Sayısı:
Kullandığı İlaçlar: