| Sağlık Kuruluşu: |
| Tarih: ...../...../..... |
| Tel.: | İl-İlçe: |
| Kaza Geçiren Personelin Adı Soyadı: | Görevi: |
| T.C. Kimlik No: | Doğum Tarihi: ...../...../..... |
| Cinsiyet: E □ K □ | Medeni Hali: Evli □ Bekar □
|
| İş Kazasının Tarihi-Saati: ...../...../..... | Kaza Anında Yaptığı İş: |
| Tanıklar (eğer varsa; açık isimleri, görev/unvanları, iletişim bilgileri): |
| Olayın Meydana Geldiği Yer (Poliklinik, lab, büro vb): |
| OLAYIN KONUSU |
|
| Düşme-Çarpma-Yaralanma | □ | Biyolojik Etkene Maruz Kalma | □ |
| Kimyasal Maddeye Maruz Kalma | □ | Kesici-Delici Alet Yaralanmaları* | □ |
| Ofis Kazaları | □ | Elektrik Kazaları | □ |
| Yangın/Yanık | □ | Trafik/Ulaşım Kazaları | □ |
| Diğer (Belirtiniz):................... | □ | Patlama | □ |
| KAZANIN OLASI NEDENLERİ |
|
| Yetkisi Olmadan Çalışmak | □ | Kullanılan Cihazın Hatalı/Arızalı Olması | □ |
| Ekipman Kullanım Hatası | □ | Talimatlara Uymamak | □ |
| Yorgunluk/Uykusuzluk | □ | Moral Bozukluğu /Korku / Dalgınlık | □ |
| Yetersiz Uyarı/Alarm Sistemi | □ | Emniyetsiz İstifleme | □ |
| Uygun Olmayan Hava Şartlan | □ | Kapatılmamış Boşluklar | □ |
| Emniyetsiz Davranış | □ | Kaygan Zemin | □ |
| Yetersiz Aydınlatma | □ | Elektrik Sistemlerinde Arıza | □ |
| Kötü Hava Koşullan (Rüzgar vb.) | □ | Ekipman Kullanım Hatası | □ |
| Gürültü | □ | Kişisel Koruyucu Donanım Kullanmamak | □ |
| Disiplinsiz/ Ciddiyetsiz Çalışma | □ | Kişisel Koruyucu Donanım Eksikliği/ Uygunsuzluğu | □ |
| Yangın Tehlikesi | □ | Yanlış Kaldırma | □ |
| Düzensiz Ortam | □ | Uygun Olmayan Hız | □ |
| Yetersiz İkaz Levhası | □ | Patlama/Parlama Tehlikesi | □ |
| Diğer (belirtiniz):................... | □ | Dökülme/ Saçılma | □ |
| KAZA SONUCU YAPILAN İŞLEMLER |
|
| İş Sağlığı Biriminde Yapılan Müdahale/İşlem/Tedavi: |
|
| Personel herhangi bir zaman ve işgücü kaybı olmaksızın işe döndü □ |
| Personel........gün rapor aldı □ Kaza Sonucu Ölüm □ Diğer (Belirtiniz) □…………… |
| Birim Amirinin Adı Soyadı ve imzası | Tarih:....../....../...... |
| Sağlık kuruluşları tarafından hazırlanarak; Sosyal Güvenlik Kurumuna bildirilecektir, bir örneği HSM’ ye gönderilecektir. |
| *Sağlık Hizmeti sunulan alanlarda delici kesici alet yaralanmalarında, yaralanan çalışanın Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniklerine başvuru yapmalarının sağlanması gerekmektedir. |
