| * Bu bölüm sevk eden doktor tarafından doldurulacaktır. | ||||||||||||||||||
| HASTA KİMLİK BİLGİLERİ: | TARİH: ……./…../20.. | |||||||||||||||||
| Adı Soyadı | Tc.Kimlik No | |||||||||||||||||
| Cinsiyeti | Erkek | [] | Kadın | [] | Uyruğu | AFAD NO: | ||||||||||||
| Doğum Tarihi /Yaşı / Ay | S. Güvence | PASAPORT NO: | ||||||||||||||||
| VİTAL BULGULAR: | ||||||||||||||||||
| Bilinç | Kan Basıncı | |||||||||||||||||
| GKS | Nabız Sayısı | |||||||||||||||||
| Solunum | Ateş | |||||||||||||||||
| Genel Durumu | İyi [] Orta [] Kötü [] | |||||||||||||||||
| TANI: | (ICD10 KODU + AÇIK TANI) | |||||||||||||||||
| MUAYENE VE TETKİK BULGULARI: | ||||||||||||||||||
| Hb: | Htc: | Plt: | Bulaşıcı Hastalık ? [] Varsa Açıklama: | |||||||||||||||
| Obez ise; | Bel Çevresi: | Hastane Enfeksiyonu ?: [] | ||||||||||||||||
| Boy: | Kilo: | İki omuz arası mesafe; | ||||||||||||||||
| SEVK NEDENİ: | ||||||||||||||||||
| Sevk Nedeni ile İlgili Açıklama (Doldurulması zorunludur): | ||||||||||||||||||
| NAKİL ESNASINDA HAVA VE KARA AMBULANSINDA BULUNMASI İSTENEN EKİPMAN: | ||||||||||||||||||
| [] | Monitör | [] | Enjeksiyon Pompası (…Adet) | İlaç İsmi: | ||||||||||||||
| [] | Beslenme | |||||||||||||||||
| [] | Kuvöz | [] | İnfüzyon Pompası (…Adet) | İlaç İsmi: | ||||||||||||||
| NAKİL SIRASINDA YAPILMASI İSTENEN MEDİKAL İŞLEMLER: | ||||||||||||||||||
| [] | Solunum: | [] | MV: | |||||||||||||||
| [] | Oksijen İhtiyacı: | M.Ventilatör Ayarları: | ||||||||||||||||
| [] | Diğer (Trakeastomi +CPAP)+Vb: | (Nakli yapıcak olan ekibe, sevk eden Dr.tarafından detaylıca yazılıp verilmelidir.) | ||||||||||||||||
| AİLE ONAMI: Hastanın tıbbi durumu ve hava-kara ambulansla nakli sırasındaki riskler hakkında bilgilendirildim. Hasta / hasta yakını olarak, hava-kara ambulansı ile refakatsiz olarak nakli kabul ediyorum. | ||||||||||||||||||
| HASTA YAKINI: | İmza: | |||||||||||||||||
| AdıSoyadı | Telefon No | |||||||||||||||||
| Yakınlığı | ||||||||||||||||||
| HASTANIN KABUL BİLGİLERİ: | ||||||||||||||||||
| [] | Gündüz mesai saatleri içerisinde (08:00-17:00) | |||||||||||||||||
| [] | 24 saat süresince | |||||||||||||||||
| [] | Hastayı kabul eden hastane, hastadan önce refakatçisinin gelmesini talep ediyormu? | |||||||||||||||||
| HASTAYI SEVK EDEN: | Kaşe/İmza | |||||||||||||||||
| Hekim Adı Soyadı | ||||||||||||||||||
| Hastane Adı / Bölüm | ||||||||||||||||||
| İletişim Numarası | ||||||||||||||||||
| Bu bölüm hastanın sevk eden il KKM doktoru tarafından doldurulacaktır. | ||||||||||||||||||
| HASTAYI KABUL EDEN: | Sevk Eden İl KKM Dr. İmza | |||||||||||||||||
| Hekim Adı Soyadı | ||||||||||||||||||
| Hastane Adı / Bölüm | ||||||||||||||||||
| İletişim Numarası | ||||||||||||||||||
| *Formun eksiksiz doldurulması ve nakil bilgilerinin doğruluğundan, İl 112 Komuta Kontrol Merkezi sorumludur. | ||||||||||||||||||
| **Hasta Tıbbi Bilgilerinin doğruluğundan sevk eden hekim sorumludur. | ||||||||||||||||||
| ***Eksik formlar işleme konulmayacaktır. | ||||||||||||||||||
| « Hastanın uçuşuna engel olabilecek kontraendike durumlar olmasına rağmen imzalanan formlarda, hastayı sevk doktor sorumludur. | ||||||||||||||||||