* Bu bölüm sevk eden doktor tarafından doldurulacaktır. | ||||||||||||||||||
HASTA KİMLİK BİLGİLERİ: | TARİH: ……./…../20.. | |||||||||||||||||
Adı Soyadı | Tc.Kimlik No | |||||||||||||||||
Cinsiyeti | Erkek | [] | Kadın | [] | Uyruğu | AFAD NO: | ||||||||||||
Doğum Tarihi /Yaşı / Ay | S. Güvence | PASAPORT NO: | ||||||||||||||||
VİTAL BULGULAR: | ||||||||||||||||||
Bilinç | Kan Basıncı | |||||||||||||||||
GKS | Nabız Sayısı | |||||||||||||||||
Solunum | Ateş | |||||||||||||||||
Genel Durumu | İyi [] Orta [] Kötü [] | |||||||||||||||||
TANI: | (ICD10 KODU + AÇIK TANI) | |||||||||||||||||
MUAYENE VE TETKİK BULGULARI: | ||||||||||||||||||
Hb: | Htc: | Plt: | Bulaşıcı Hastalık ? [] Varsa Açıklama: | |||||||||||||||
Obez ise; | Bel Çevresi: | Hastane Enfeksiyonu ?: [] | ||||||||||||||||
Boy: | Kilo: | İki omuz arası mesafe; |
SEVK NEDENİ: | ||||||||||||||||||
Sevk Nedeni ile İlgili Açıklama (Doldurulması zorunludur): |
NAKİL ESNASINDA HAVA VE KARA AMBULANSINDA BULUNMASI İSTENEN EKİPMAN: | ||||||||||||||||||
[] | Monitör | [] | Enjeksiyon Pompası (…Adet) | İlaç İsmi: | ||||||||||||||
[] | Beslenme | |||||||||||||||||
[] | Kuvöz | [] | İnfüzyon Pompası (…Adet) | İlaç İsmi: |
NAKİL SIRASINDA YAPILMASI İSTENEN MEDİKAL İŞLEMLER: | ||||||||||||||||||
[] | Solunum: | [] | MV: | |||||||||||||||
[] | Oksijen İhtiyacı: | M.Ventilatör Ayarları: | ||||||||||||||||
[] | Diğer (Trakeastomi +CPAP)+Vb: | (Nakli yapıcak olan ekibe, sevk eden Dr.tarafından detaylıca yazılıp verilmelidir.) |
AİLE ONAMI: Hastanın tıbbi durumu ve hava-kara ambulansla nakli sırasındaki riskler hakkında bilgilendirildim. Hasta / hasta yakını olarak, hava-kara ambulansı ile refakatsiz olarak nakli kabul ediyorum. | ||||||||||||||||||
HASTA YAKINI: | İmza: | |||||||||||||||||
AdıSoyadı | Telefon No | |||||||||||||||||
Yakınlığı |
HASTANIN KABUL BİLGİLERİ: | ||||||||||||||||||
[] | Gündüz mesai saatleri içerisinde (08:00-17:00) | |||||||||||||||||
[] | 24 saat süresince | |||||||||||||||||
[] | Hastayı kabul eden hastane, hastadan önce refakatçisinin gelmesini talep ediyormu? |
HASTAYI SEVK EDEN: | Kaşe/İmza | |||||||||||||||||
Hekim Adı Soyadı | ||||||||||||||||||
Hastane Adı / Bölüm | ||||||||||||||||||
İletişim Numarası |
Bu bölüm hastanın sevk eden il KKM doktoru tarafından doldurulacaktır. | ||||||||||||||||||
HASTAYI KABUL EDEN: | Sevk Eden İl KKM Dr. İmza | |||||||||||||||||
Hekim Adı Soyadı | ||||||||||||||||||
Hastane Adı / Bölüm | ||||||||||||||||||
İletişim Numarası |
*Formun eksiksiz doldurulması ve nakil bilgilerinin doğruluğundan, İl 112 Komuta Kontrol Merkezi sorumludur. | ||||||||||||||||||
**Hasta Tıbbi Bilgilerinin doğruluğundan sevk eden hekim sorumludur. | ||||||||||||||||||
***Eksik formlar işleme konulmayacaktır. | ||||||||||||||||||
« Hastanın uçuşuna engel olabilecek kontraendike durumlar olmasına rağmen imzalanan formlarda, hastayı sevk doktor sorumludur. |