Örnek Doküman

Acil Servis - Form

AS.FR.028 - HAVA AMBULANSI NAKİL TALEP FORMU

PDF Dokümanı Gör

Paylaş

DİKKAT! Buradaki bilgiler sağlık profesyonelleri için hazırlanmıştır.
Arama motorları vs. ile bu sayfadaki bilgilere ulaştıysanız, sağlık profesyonellerine danışmadan, sadece buradaki bilgiler ile hareket etmeyiniz.
logo
(Logonuz Burada)
Demo Hastanesi (Prokalite.Com) HAVA AMBULANSI NAKİL TALEP FORMU
Doküman Kodu: AS.FR.028
Yayın Tarihi: 10.04.2017
Revizyon Tarihi: 24.09.2021
Revizyon No: 1
Sayfa: Otomatik
* Bu bölüm sevk eden doktor tarafından doldurulacaktır.














HASTA KİMLİK BİLGİLERİ:













TARİH: ……./…../20..
Adı Soyadı
Tc.Kimlik No
CinsiyetiErkek[]Kadın[]Uyruğu
AFAD NO:
Doğum Tarihi /Yaşı / Ay
S. Güvence                       PASAPORT NO:
VİTAL BULGULAR:
















Bilinç




Kan Basıncı











GKS




Nabız Sayısı










Solunum




Ateş











Genel Durumuİyi [] Orta [] Kötü []
TANI:(ICD10 KODU + AÇIK TANI)



















MUAYENE VE TETKİK BULGULARI:














Hb:
Htc:
Plt:


Bulaşıcı Hastalık ? [] Varsa Açıklama:










Obez ise;Bel Çevresi:

Hastane Enfeksiyonu ?: []







Boy:
Kilo:
İki omuz arası mesafe;












SEVK NEDENİ:
















Sevk Nedeni ile İlgili Açıklama (Doldurulması zorunludur):













NAKİL ESNASINDA HAVA VE KARA AMBULANSINDA BULUNMASI İSTENEN EKİPMAN:










[]Monitör

[]Enjeksiyon Pompası (…Adet)İlaç İsmi:









[]Beslenme
















[]Kuvöz

[]İnfüzyon Pompası (…Adet)İlaç İsmi:









NAKİL SIRASINDA YAPILMASI İSTENEN MEDİKAL İŞLEMLER:












[]Solunum:



[]MV:










[]Oksijen İhtiyacı:


M.Ventilatör Ayarları:










[]Diğer (Trakeastomi +CPAP)+Vb:

(Nakli yapıcak olan ekibe, sevk eden Dr.tarafından detaylıca yazılıp verilmelidir.)






AİLE ONAMI: Hastanın tıbbi durumu ve hava-kara ambulansla nakli sırasındaki riskler hakkında bilgilendirildim. Hasta / hasta yakını olarak, hava-kara ambulansı ile refakatsiz olarak nakli kabul ediyorum.
HASTA YAKINI:




İmza:




AdıSoyadı
Telefon No

Yakınlığı

HASTANIN KABUL BİLGİLERİ:
[]Gündüz mesai saatleri içerisinde (08:00-17:00)














[]24 saat süresince
















[]Hastayı kabul eden hastane, hastadan önce refakatçisinin gelmesini talep ediyormu?










HASTAYI SEVK EDEN:




Kaşe/İmza
Hekim Adı Soyadı






Hastane Adı / Bölüm





İletişim Numarası






Bu bölüm hastanın sevk eden il KKM doktoru tarafından doldurulacaktır.









HASTAYI KABUL EDEN:




Sevk Eden İl KKM Dr. İmza

Hekim Adı Soyadı











Hastane Adı / Bölüm











İletişim Numarası












*Formun eksiksiz doldurulması ve nakil bilgilerinin doğruluğundan, İl 112 Komuta Kontrol Merkezi sorumludur.
**Hasta Tıbbi Bilgilerinin doğruluğundan sevk eden hekim sorumludur.









***Eksik formlar işleme konulmayacaktır.













« Hastanın uçuşuna engel olabilecek kontraendike durumlar olmasına rağmen imzalanan formlarda, hastayı sevk doktor sorumludur.