| KONTROL TARİHİ: | |
| ACİL SERVİS | [ ] |
| CERRAHİ SERVİS | [ ] |
| DAHİLİYE / YOĞUN BAKIM / İDARİ KAT | [ ] |
| POLİKLİNİKLER / BAHÇE YERLEŞKESİ | [ ] |
| SIĞINAK | [ ] |
| AMELİYATHANE/ÇOCUK | [ ] |
| Tespit edilen aksaklık / uygunsuzluklar | |
| Tespit edilen aksaklık / uygunsuzluklar için yapılan çalışmalar | |
| *Katlarda bulunan bütün atık su tesisatı aylık peryotlarda kontrol edilir, test esnasında görüntü kaydı alınır. Arızalı ve sızdıran bölge tespit edildiğinde; gerekli çalışmalar yapılır. | |
| KONTROL EDEN TEKNİSYEN AD SOYAD |
|
| İMZA | |
|
|||
|---|---|---|---|
|
|||
|
|