Gönderen Makam: |
Resmi Yazı Tarihi/No: |
İstenen: Adli Rapor Düzenlenmesi/Adli Olgu Bildirimi |
Rapor Tarihi |
|
Rapor No |
|
Bölüm: ACİL SERVİS |
|
T.C. Kimlik No.: | Dosya No.: |
Adı Soyadı: | Baba Adı: |
Doğum Yeri: | Cinsiyeti: |
Doğum Tarihi: | Mesleği: |
HASTANIN GELİŞ ŞEKLİ: () 112 tarafından getirildi. |
() Kendisi başvurdu. |
() Başka bir sağlık kuruluşundan sevkli olarak geldi. |
() Yakınları tarafından getirildi. |
() Diğer………………………………….. |
İSTENEN: (Üst yazıda hastanın ne amaçla adli muayeneye gönderildiği belirtilmektedir, bu kısımda üst yazıda hastadan istenen muayenenin türü belirtilecektir.) |
|
|
OLAYIN ÖYKÜSÜ: (Olayın tarihi, saati, ne olduğu, hastanın ayrıntılı öyküsü alınarak doldurulacaktır.) |
|
|
LEZYON BULGULARI: (Hastadaki lezyonların, yeri, lokalizasyonu, boyutu ve şekli gibi özellikleri ayrıntılı olarak doldurulacaktır.) |
|
|
|
KONSÜLTASYONLARI:(İstenen konsültasyonlar ve sonuçları kısaca doldurulacaktır.) |
TETKİKLERİ:(İstenen tetkiklerden önemli olan sonuçlar bu kısma eklenecektir.) |
SONUÇ:
…………..T.C. kimlik nolu ……………….’nın ……………………….tarihinde Acil Serviste yapılan muayenesi ve değerlendirmeleri sonucunda ………..’ya (bu kısma olayın nedeni yazılacak, ateşli silah, darp, kesici alet yarası, trafik kazası gibi…) bağlı meydana gelen yaralanmasının,
1- Yaşamını tehlikeye sokan bir duruma neden OLDUĞUNU () /OLMADIĞINI (),
2- Basit bir tıbbi müdahale ile giderilebilecek ölçüde hafif nitelikte OLDUĞUNU
() /OLMADIĞINI (),
3- Vücudunda kemik kırılmasına neden OLDUĞUNU () /OLMADIĞINI (),
4- Mevcut muayene bulguları ve tetkiklere göre kesin kanaate varılamadığından GEÇİCİ ADLİ RAPOR OLDUĞUNU (), kesin adli raporunun daha sonra Adli Tıp Uzmanı tarafından verileceğini, (Bu bölüme konsültasyon istenen ya da lezyonların ilgili olduğu branş uzmanının adı ortopedi, beyin cerrahisi gibi yazılmayacaktır.)
5- KESİN ADLİ RAPOR OLDUĞUNU ()bildirir rapordur.
(Mevcut muayene bulguları, konsültasyonlar ve tetkiklerle kesin kanaate varılmadığı durumda 4. madde işaretlenecektir. Uygun görülen sonuçlar parantez içine “X” işareti konularak belirtilecektir.)
**** Bu form TCK madde87’ye uygun olarak düzenlenmiştir. İlgili makamın talep etmesi durumundave geçici rapor düzenlenmesi halinde kesin rapor Adli Tıp Uzmanı tarafından düzenlenecektir.
|
|
|
|
|
|
| Formu düzenleyen hekimin |
|
|
|
|
|
|
| Adı Soyadı, imzası, kaşesi |