| YIL: …............ AY:…........... | GÜNLER | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| MALZEME/İLAÇ | MİAD | MİN | KR. | MAX | 01 | 02 | 03 | 04 | 05 | 06 | 07 | 08 | 09 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
| ÜST RAF | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| KAPRİL TB | 03.25 | 20 | 30 | 50 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ULCEZOL | 10.24 | 4 | 6 | 10 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| DESAL | 1.26 | 10 | 20 | 30 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| DEKORT | 10.24 | 10 | 20 | 30 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| AVİL | 12.24 | 10 | 20 | 30 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| BUSCOPAN | 09.26 | 20 | 30 | 50 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| MEDPAMİD | 10.24 | 20 | 30 | 50 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| DRAMAMİNE | 10.24 | 10 | 20 | 30 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| DİKLORON | 12.25 | 20 | 30 | 50 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| MUSCORİL | 05.25 | 20 | 30 | 50 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ORTA RAF | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| TANSİYON ALETİ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ATEŞ ÖLÇER | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| PULSE OKSİMETRE | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ELDİVEN | 12.25 | 100 | 150 | 200 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ABESLANG | 10.27 | 50 | 80 | 100 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| BÖB.KÜVET | 20 | 30 | 50 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. ÇEKMECE | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| GLUKOMETRE | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| STRİP | 11.24 | 20 | 30 | 50 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| LANSET | 07.23 | 20 | 30 | 50 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| İĞNE UCU(SİYAH) | 04.24 | 10 | 15 | 20 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| AŞI ENJ. | 03.26 | 5 | 10 | 15 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| STOPER | 12.24 | 5 | 10 | 15 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ENJ. 2 CC. SİYAH | 02.25 | 5 | 10 | 15 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. ÇEKMECE | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ENJ. 10 CC. | 06.27 | 20 | 30 | 60 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ENJ 5 CC. | 03.25 | 20 | 30 | 60 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. ÇEKMECE | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| IV KANUL PEMBE | 07.26 | 15 | 25 | 50 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| IV KANUL YEŞİL | 11.23 | 15 | 25 | 50 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| IV KANUL MAVİ | 01.27 | 15 | 25 | 50 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| IV KANUL SARI | 10.24 | 15 | 25 | 50 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| IV KANÜL GRİ | 5 | 10 | 20 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| IV KANUL MOR | 11.23 | 5 | 10 | 20 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| FORMU KONTROL EDEN AD-SOYAD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| FORMU KONTROL EDEN İMZA | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| KONTROL EDEN SERVİS SORUMLUSU | Tarih/İmza | Tarih/İmza | Tarih/İmza | Tarih/İmza | |||||||||||||||||||||||||||||||
