ADI:……………….. DOSYA NO:…………… TARİH:……………
ANAMNEZ
GEBELİK ………………………… SAT . ..…………………………..
PARİTE ………………………… TDT …………………………….
YAŞAYAN ………………………. GEBELİK HAFTASI …………………………..
ABORTUS ……………………….. KAN GRUBU …………………………….
D&C ……………………….. YAŞ ……………………………..
MEMBRAN RÜPTÜRÜ:
Tarih:……………… Saat:……………….
KANAMA ……………………………………………………………………………………………
GEBELİK SIRASINDA GELİŞEN
HASTALIK ………………………………………………………………………………………………
KAZA ………………………………………………………………………………………………
İLAÇ KULLANIMI………………………………………………………………………………………………
DİĞER KOMPL. ………………………………………………………………………………………………
ÖNCEKİ GEBELİKLER
TARİH | ÇOCUĞUN | DOĞUM ŞEKLİ KOMPLİKAS | ||
SÜRESİ | AĞIRLIĞI | CİNSİ | ||
ÖZGEÇMİŞ
KÖTÜ ALIŞKANLIKLARI VE ALERJİ……………………………. AKRABA EVLİLİĞİ……………
EVLENME SÜRESİ ………………………………………………… ÖNEMLİ AMELİYAT-HASTALIK
GEBELİK BOYUNCA ALDIĞI KİLO……………………………...
KORUNMA YÖNTEMİ……………………………………………..
SOYGEÇMİŞ
ŞİKAYET
FİZİK MUAYENE
A)SİSTEMİK MUAYENE:
KAN BASINCI:………………………….. NABIZ:…………………… ATEŞ:…………………………………………………...
BAŞ-BOYUN:……………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
TORAKS:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ABDOMEN:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Fundus Yüksekliği:…………………………………………………………………………………………………………………………
EKSTREMİTELER:……………………………………………………………………………………………………………………….
Ödem :………………………………………………………………………………………………………………………..
Varis :………………………………………………………………………………………………………………………..
REFLEKSLER :…………………………………………………………………………………………………………………………
B)PELVİK MUAYENE VULVA :……………………………………………………………………………………………………………………………. VAGEN :…………………………………………………………………………………………………………………………….. SERVİKS SİLİNME :………………………………………………………………………………………………………………….. DİLATASYON :………………………………………………………………………………………………………………….. KIVAM :………………………………………………………………………………………………………………….. KONUM :…………………………………………………………………………………………………………………. ÖNDE GELEN KISIM:…………………………………………………………………………………………………………………. BULUNDUĞU YER :…………………………………………………………………………………………………………………. AMNİOTİK KESE AÇILMIŞ ………………………………………. Tarih:……………………… Saat:……………………… AÇILMAMIŞ …………………………………… KANAMA …………………………………………………………………………………………………………………… PELVİK DURUM ……………………………………………………………………………………………………………………. BİSHOP SKORU ……………………………………………………………………………………………………………………. ÇKS ……………………………………………………………………………………………………………………. |
NOTLAR: ………………………………………………………………………………………………………………………....................
………………………………………………………………………………………………………………………………............................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
TANI :……………………………………………………………………………………………………………...........................................
ÖNERİLER:……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Muayene Eden
Tarih: Uzm.Dr.:
Saat: