| TAKİP NO: | ……………………………………. | ||||||||
| Hastanın Adı / Soyadı: | Sosyal Güvencesi: | Bil.İş.No: | |||||||
| Yaşı: | G: | P: | Y: | A: | Başvuru Tarihi: ……/……/20…. | ||||
| SAT: | Kan Grubu: …….. Rh | Cep Tel: ……………………. | |||||||
| Ev Telefonu: | |||||||||
| Adres: ………………………………………………………………………. | |||||||||
| Özgeçmiş: Ekmedikal | |||||||||
| Problem: Şikayet: | ÖNTANI: | ||||||||
| Pelvik Muayene: | |||||||||
| Vulva: | Uterus: | ||||||||
| Vajen: | Adneksler: | ||||||||
| Serviks: | |||||||||
| Ultrason: | |||||||||
| İstenilen Tetkikler: | |||||||||
| CVS: Endometrial | Tamkan-Biyokimya | Trioid Fonk. Testi: | |||||||
| Örnekleme: | Kanama Pıhtılaşma Profili | TİT ve İdrar Kültürü: | |||||||
| Franksiyone Küretaj: | Hbs-Hcv-Hıv | Ürodinamik: | |||||||
| Tümör Belirleyicileri: | PA Akciğer Filmi: | İnceleme | |||||||
| Kan Grubu: | Anestezi Konsült: | Diğer: | |||||||
| II. Basamak USG | Dahiliye Konsült: | Beta HCG: | |||||||
| Hormon Profili: | |||||||||
| Planlanan Ameliyat: | Tarih: | ||||||||
| Tekrar Muayene Gereği: | ……/……/20…… | ||||||||
| Tekrar Arama Tarihi: | İmza | ||||||||
| Muayene Eden: | |||||||||
|
|||
|---|---|---|---|
|
|||
|
|