BEBEĞİN ADI-SOYADI | |||
CİNSİYETİ | ( ) KIZ ( ) ERKEK | () CANLI () EX | () İntrauterin Ex () Doğum Sonrası Ex |
DOĞUM TARİHİ/SAATİ | |||
ANNE PROTOKOL NO | |||
BEBEĞİN VERİLİŞ TARİHİ/SAATİ | |||
KABUL EDİLDİĞİ BÖLÜM/BEBEĞİ TESLİM ALAN KİŞİ – YAKINLIK DERECESİ | |||
TESLİM EDEN BİRİM | ( ) DOĞUM SALONU ( ) ACİL ( ) ANNE YANI ( ) DİĞER | ||
SEVK EDİLEN HASTANE ADI (DIŞ SEVKLERDE YAZILACAK) | |||
TESLİM EDEN ADI-SOYADI/İMZA | TESLİM ALAN ADI-SOYADI/İMZA | ||
|
|||
|---|---|---|---|
|
|||
|
|