ERİŞKİN HASTA TANILAMA FORMU

Hasta kimlik yatış bilgileri: SERVİS:............................................................. TARİH:...../..../.......

Adı, Soyadı: _________ /___________

Dosya no.: _____________________ TC Kimlik no.: ____________________

Doğum tarihi: __ __ /__ __ / _________

Cinsiyet: Erkek □ Kadın □

Tel.no: _________________

Yatış Tanısı: ________________

Servis/Oda/Yatak No. ___

Hastane Yatış Tarihi: _ _ /_ _ / _ _ _ _

Hastane Çıkış Tarihi: _ _ /_ _ / _ _ _ _

Apache II (YBÜ): ____

Servis Yatış Tarihi: _ _ /_ _ / _ _ _ _

Servis Çıkış Tarihi: _ _ /_ _ / _ _ _ _

Sonuç: Taburcu □ Sevk □ Eksitus□ / Hastane enfeksiyonuna bağlı □ Hastane enfeksiyonu dışı □ Nedeni açıklanamayan □

Altta yatan hastalıklar:

Risk faktörleri:

Ameliyat dreni

□

İdrar sondası

□

Periton diyalizi

□

Bilinç kapalılığı

□

İmmünsupresyon

□

Pulmoner arter kateteri

□

Biyopsi

□

İntraaortik balon pompası

□

Rektoskopi/rektosigmoidoskopi

□

Bronkoskopi

□

Kolostomi

□

Santral venöz kateter

□

Diğer drenaj kateteri

□

Lomber ponksiyon

□

Sistofiks

□

Eksternal safra drenajı

□

Lomber/ventriküler drenaj kateteri

□

Solunum Yetmezliği

□

Endotrakeal entübasyon

□

Mekanik ventilasyon

□

Torasentez

□

Enteral beslenme

□

Nazogastrik tüp

□

Trakeotomi

□

ERCP

□

Nefrostomi

□

Total parenteralnütrisyon (SVK ile)

□

Gastrostomi

□

Parasentez

□

Transfüzyon

□

Göğüs tüpü

□

Periferik arteryel kateter

□

Üst gastrointestinal sistem endoskopisi

□

Hemodiyaliz

□

Periferik venöz kateter

□

Yabancı cisim

□

H₂ reseptör blokeri

□

Perikard tüpü

□

Yanık

□

Diğer

Hastane enfeksiyonları:

Tanı

Tanı tarihi

Etken

Kullanılan Antibiyotikler

Empirik tedavi

Kültür sonucuna göre tedavi

Adı

Doz

Başlangıç

Bitiş

Adı

Doz

Başlangıç

Bitiş

KÜLTÜR SONUÇLARI

Örnek

Örnek Alınan Tarih

Mikroorganizma

MRSA

K.pneumoniae / ESBL

E.coli / ESBL

P. aeruginosa/ KD

A. baumannii / KD

VRE

Penisilin Dirençli Pnömokok

MRKNS

	D OD Dirençli	D OD Dirençli	D OD Dirençli	D OD Dirençli	D OD Dirençli	D OD Dirençli
Amantadin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Amfoterisin B (deoksikolat)	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Amfoterisin B (lipid)	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Amikasin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Amoksisilin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Amoksisilin-klavulanat	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Ampisilin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Ampisilin-sulbaktam	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Antiretroviral ilaç	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Asiklovir	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Azitromisin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Aztreonam	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Bakampisilin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Dapson	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Diritromisin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Doksisiklin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Embutol	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Eritromisin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Ertapenem	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Etambutol	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Famsiklovir	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Flukonazol	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Flusitozin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Fosfomisin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Foskarnet	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Gansiklovir	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Gatifloksasin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Gemifloksasin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Gentamisin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Itrakonazol	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
İmipenem	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
İzoniazid	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Kanamisin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Kapreomisin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Karbenisilin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Kaspofungin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Ketokonazol	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Klaritromisin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Klindamisin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Kloramfenikol	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Kolistin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Levofloksasin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Linezolid	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Linkomisin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Lorakarbef	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Meropenem	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Metisilin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Metronidazol	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Minosiklin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Moksifloksasin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Morfazinamid	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Nafsilin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Netilmisin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Nitrofurantoin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Nitroturantom	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Norfloksasin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Oflaksasin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Oksasilin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Ornidazol	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Oseltamivir	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Paraaminosalisilik asit	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Penisilin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Penisilin G	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Penisilin prokam	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Penisilin V	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Pentamidin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Piperasilin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Piperasilin-tazobaktam	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Pirazinamid	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Pirimetamin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Polimiksin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Quinupristion-Dalfopristin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Rifabutin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Rifampin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Rimantadin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Roksitromisin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Sefadroksil	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Sefaklor	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Sefaleksin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Sefalotin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Sefazolin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Sefepim	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Sefiksim	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Sefoksitin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Sefoperazon	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Sefoperazon-sulbaktam	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Sefotaksim	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Sefotetan	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Sefpodoksim	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Sefprozil	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Seftazidim	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Seftizoksim	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Seftriakson	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Sefuroksim	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Sikloserin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Siprofloksasin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Spektinomisin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Spiramisin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Streptomisin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Teikoplanin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Telitromisin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Tetrasiklin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Tiamfenikol	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Tigesiklin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Tikarsilin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Tikarsilin-klavulanik asit	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Tobramisin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
TMP/SXT	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Valasiklovir	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Valgansiklovir	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Vankomisin	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Vorikonazol	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
Zanamivir	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □	□ □ □
MRSA: Metisilin dirençli S. aureus, ESBL: Genişletilmiş spektrumlu beta laktamaz, KD: Karbapenem direnci D: Duyarlı OD: Orta Duyarlı VRE: Vankomisin dirençli enterokoklar, MRKNS: Metisilin dirençli koagülaz negatif stafilokoklar

Örnek Doküman

Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü - Form

EN.FR.010 - ERİŞKİN HASTA TANILAMA FORMU

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